規范化綜合干預策略在老年惡性腫瘤合并乙型肝炎病毒感染患者肺部感染中的預防效果研究

王家平，艾艷琴，路麗芳

許昌市中心醫院感染性疾病科，河南 許昌461000

惡性腫瘤患者合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染時，化療易導致肝功能損害，發生嚴重肝損傷后易繼發感染的部位為肺部及腹腔。院內感染率為38.94%，其中呼吸道感染占25.00%，易發生墜積性肺炎[1]。老年惡性腫瘤患者的生理功能退化，合并基礎疾病較多，治療過程中接受手術、反復放化療及相關免疫治療等，機體免疫功能和活動能力進一步降低，侵入性診療方式增加，極易發生肺部感染，嚴重影響患者的疾病轉歸及預后。中國惡性腫瘤患者醫院感染發病率為1.34%，醫院感染以腹盆腔內組織感染（34.13%）、肺炎（22.02%）和敗血癥（9.99%）為主，惡性腫瘤患者合并肺炎的醫院感染病死率最高，為8.52%[2]。規范化預防性感染控制干預在改革醫院感染控制措施、降低醫院感染發生率、改進醫療質量方面具有重要作用[3-4]。本研究探討規范化綜合干預策略，包括高危患者的篩查與評估、預防肺部感染措施與技術的培訓與考核、健康教育的實施，對預防HBV感染的老年惡性腫瘤患者肺部感染的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2019年12月許昌市中心醫院收治的老年惡性腫瘤合并HBV感染的患者。納入標準：①年齡≥60歲；②入院后≥48 h后發生的肺部感染；③入院后臥床時間≥24 h。排除標準：入院時已發生肺部感染；入院時合并其他感染。依據納入和排除標準，本研究共納入127例老年惡性腫瘤合并HBV感染的患者，其中男53例，女74例；年齡63～84歲，平均（73.29±3.87）歲。將2015年3月至2017年12月收治的老年惡性腫瘤合并HBV感染的住院患者作為對照組（n=58），給予常規護理干預，將2018年1月至2019年12月收治的老年惡性腫瘤合并HBV感染的住院患者作為干預組（n=69），給予規范化綜合干預措施。對照組男28例，女30例；年齡63～81歲，平均（72.73±3.57）歲。干預組男25歲，女44例；年齡65～84歲，平均（73.58±4.12）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規干預措施，包括保持病房空氣清新，每天定時消毒液擦拭門把手及病房內物品，定期更換床單；對患者及家屬隨機宣教（查房、辦理入院、家屬咨詢時時給予口頭宣教），指導口腔護理、呼吸鍛煉、叩背、進食等護理內容。患者若出現發熱、呼吸急促等癥狀及時干預。

干預組患者接受規范化綜合干預措施，具體包括以下五個方面：①制訂規范化綜合干預策略，由本科室工作3年以上的18名護士（1名護士長，并擔任組長，其余包括3名高級職稱護士、11名中級職稱護士、3名初級職稱護士）成立規范化綜合護理干預小組，制訂老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染規范化綜合干預措施。②規范化綜合干預措施內容，老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染是多種復雜因素綜合作用下的結果[5-6]，根據患者的自身狀況進行風險評估，針對風險評估結果制訂個體化、針對性干預措施；每天查房，觀察患者咳嗽咳痰情況、體溫變化、意識狀態、肺部癥狀體征等。③規范化綜合干預策略培訓，所有的護士均接受統一培訓，培訓內容包括口腔護理、體位護理、排痰護理、誤吸相關預防措施、呼吸功能鍛煉、氣道濕化、體位引流、器官插管等，培訓結束后對護士進行相關知識考核。④加強患者及家屬肺部感染相關健康教育。⑤質量控制，護理部和院感科定期按考核護理管理目標和護理質量監測指標深進行檢查，查閱護理文書、現場考核護理操作、提問責任護士、訪談患者或家屬等。發現的問題及時進行反饋，限期整改并追蹤改進效果。

1.3 觀察指標和評估標準

干預前后，采用本院自制的《護士對預防HBV感染老年惡性腫瘤患者肺部感染護理知識、態度問卷》評估護士的知識和態度，護理知識包括高危因素篩查、高危患者評估、干預措施內容、干預操作技術、健康教育五部分，態度指對預防肺部感染重要性的認知及進行預防干預的傾向性，每部分20分，分數越高表示知識和態度越好，Cronbach’s α系數為0.876。干預內容和操作技術執行率以院內檢查為準，分數為0～10分，分數越高，執行率越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染率的比較

對照組患者肺部感染率22.41%（13/58），明顯高于干預組患者的4.34%（3/69），差異有統計學意義（χ2=9.340，P=0.002）。

2.2 護理人員對預防老年惡性腫瘤合并HBV感染知識了解程度的比較

干預后，護理人員高危因素篩查、高危患者評估、干預內容、干預操作技術和健康教育的知識評分均明顯高于干預前，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 護理人員對老年惡性腫瘤合并HBV感染各項知識評分的比較

2.3 護理人員態度、執行率的比較

干預后，護理人員預防肺部感染的態度、干預內容執行力及操作技術執行力評分均明顯高于干預前，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預前后護理人員護理態度、執行率評分的比較

3 討論

隨著醫療技術的不斷提高，惡性腫瘤的緩解率和患者生存率均有不同程度提高，各種治療手段引起的并發癥逐漸成為患者病死的直接原因，肺部感染是老年惡性腫瘤臨終期患者的主要直接致死原因，特別是肺炎鏈球菌或肺炎球菌引起的感染[7]。晚期腫瘤患者肺部感染率為11.9%～48.48%[6,8]。中國在院內感染預防和控制結構、組織和管理、教育和培訓及院內感染如血流感染、呼吸機相關肺炎、與導管相關的尿路感染和艱難梭菌感染過程指標監控方面，尚存在空白[9]。國內護士對肺部感染預防的總體知識水平了解程度和操作技能情況仍不是很樂觀。加強院內惡性腫瘤患者肺部感染的預防與控制十分必要。

老年惡性腫瘤合并HBV感染患者慢性基礎疾病多、肝功能嚴重損害、臟器儲備功能差，代償功能低，隨著免疫治療、靶向治療和化療的實施，進一步減弱了機體免疫功能，導致機體微生態失衡，此外，由于呼吸機的使用、氣管插管等介入性治療和抗生素的長期使用，為條件致病菌的生長創造了條件，患者臥床時間較長，支氣管黏膜纖毛運動減弱，很容易引起肺部感染，加重原發病，嚴重影響預后和治療效果，增加病死率。本研究結果顯示，老年惡性腫瘤合并HBV感染患者的肺部感染率達到了22.41%，增加了治療的難度，給社會及家庭帶來沉重負擔，這主要是因為護士對此類患者肺部感染預防與護理的知識不夠了解，呼吸道管理能力欠缺，肺部感染預防護理態度不夠積極，執行預防護理干預措施不徹底[10]。積極采取措施控制惡性腫瘤患者的肺部感染情況，對進一步改善惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染情況有重要意義。

研究顯示，高齡、住院時間長、腹腔積液、合并基礎疾病、體能狀態、營養因素、侵入性操作是惡性腫瘤合并HBV感染患者發生醫院感染的高危因素[1,5-6]。本研究針對以上危險因素，咨詢感染防控專家，制訂規范化綜合干預策略，制訂預防肺部感染的控制措施及操作規程，規范護理人員操作行為，以建立最佳臨床護理實踐，增強護士對肺部感染的評估監測能力和風險防范能力，提高預防效果。

對老年惡性腫瘤患者進行肺部感染高危因素篩查，早期評估肺部感染發病風險、使護理人員對肺部感染情況有了預見性，參考臨床、影像、實驗室檢查等不同指標評估，根據患者肺部情況調整護理方案，為臨床護士開展肺部感染相關知識技能培訓，更新護士對患者肺部感染知識結構，對預防惡性腫瘤患者肺部感染有著重要的臨床意義，同時提高護理人員的工作效率和工作質量。本研究中，護理人員預防肺部感染內容和操作技能評分均明顯高于干預前，通過綜合干預措施提高了護士對感染防控重要性的認識，有利于護理人員實時掌握患者肺部感染的風險，有效提高護士對惡性腫瘤患者肺部感染預防與護理的知識水平與技能，態度積極，最大程度地預防肺部感染的發生。研究顯示，對危重患者實施口腔衛生保健可將發生呼吸機相關性肺炎的風險從24%降低至18%左右[11]。趙紅霞等[12]研究顯示，改進口腔護理、氣道管路護理措施呼吸機使用率從護理干預前的60.24%上升至干預后71.36%，相關性肺炎發生率從14.86%下降至5.14%，同時降低了呼吸機相關肺炎患者多藥耐藥菌感染風險。規范化綜合干預措施，加強醫院感染管理，健全管理組織機構，重視感染培訓教育，提高醫護人員的醫院感染管理能力，可降低腫瘤術后患者的院內感染率，促進患者術后康復，縮短患者的住院時間，減少醫療費用[13]。

實施規范的高危風險篩、每天的肺部感染評估、細節管理和綜合干預的監督、反饋和改進，對老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染的預防具有重要意義。護理人員在接受了相關培訓并嚴格執行的情況下，降低肺部感染的預防策略才能得以實施。加強護理人員相關知識培訓考核，使其形成積極的護理態度，提高主動參與意識，增強責任感是提高執行力的保障。研究表明，提高知識水平、行為和態度可以提高護理人員預防感染依從性[14]。干預后，護理人員預防感染態度及預防感染執行力評分均明顯高于干預前，構建規范化綜合干預策略、采取正確的護理技術，實施科學的監督，使護理工作有章可循，督查有據可依，為護理人員預防肺部感染的態度和行為轉變奠定了良好基礎，提高護理干預措施的依從性，降低肺部感染的發生率。本研究結果顯示，肺部感染的發生率由干預前的22.41%降至干預后的4.34%，表明規范化綜合干預策略可有效減少老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染的發生風險。強化院內感染干預，提高護理人員的技能和自覺性，降低院內感染的發生率，提高患者的生活質量[15]。但本研究為回顧性分析，結果可能會產生一定的偏倚，今后將采用大規模、隨機、平行對照研究對本研究結果進行驗證。

綜上所述，規范化綜合干預策略可提高護理人員對老年惡性腫瘤合并HBV感染患者對肺部感染的認識，改善護理人員對預防肺部感染態度，提高預防肺部感染措施的執行力，降低患者肺部感染發生率。