保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術與傳統乳腺癌改良根治術的臨床療效對比

齊建國，齊正，丁小勇

許昌市中心醫院南區醫院普外科，河南 許昌 461000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發病率較高，在女性惡性腫瘤中僅次于子宮癌[1]。乳腺癌的發病通常與遺傳學有關，并且絕經前后女性的發病率更高[2]。傳統的乳腺癌手術需要切除患者的乳房，術后對患者的身心造成雙重傷害，這很容易導致患者產生焦慮、抑郁等負面情緒，并影響患者的生活質量[3]。保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術在早期、中期乳腺癌的治療方面取得了一些進展，是適應中國乳腺癌患者的一種新的乳腺癌手術方法[4]。解剖學證實，乳頭-乳暈復合體是人體乳腺導管的一部分，但是，在手術過程中保留乳頭-乳暈復合體是否會引起腫瘤殘留和復發尚不確定，臨床研究結果尚不同[5]。本研究比較了保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術與傳統的乳腺癌改良根治術治療乳腺癌的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2019年2月于許昌市中心醫院南區醫院接受治療的乳腺癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診；②均為女性患者；③單發腫瘤，病灶長徑≤3 cm；④臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑤臨床資料完整。排除標準：①術前接受過放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療；②有乳腺手術史；③合并肝、腎功能障礙；④合并免疫系統疾病、心血管疾病等其他疾??；⑤有認知功能障礙等精神疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入81例乳腺癌患者。根據手術方式的不同將其分為觀察組（n=47）和對照組（n=34）。兩組患者的年齡、受教育年限、病灶長徑、病灶位置和TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法

對照組采取傳統的乳腺癌改良根治術。行梭形手術切口，切除包括乳頭在內的＞3 cm以內腫瘤周圍的皮膚，切除范圍為胸大肌筋膜至外側邊緣，同時行淋巴結清掃術，于腋下放置引流管，包扎。

觀察組給予保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術。在全身麻醉或硬膜外麻醉下作小梭形切口，切除病變上方的皮膚和病變周圍2 cm內的正常組織。對于乳房內側象限中的腫瘤行橫向梭形切口和乳房外側縱向弧形切口。對于乳腺上、中或下象限的腫瘤，通過橫向梭形切口在病變中心切開，用電刀游離皮瓣和乳頭、乳暈，清掃腋窩淋巴結。切除乳房組織、皮下脂肪、腋下脂肪淋巴樣組織和胸大肌筋膜，切開乳頭、乳暈下的組織，縫合包扎。

1.3 觀察指標

采用乳腺癌治療功能評價系統（the functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）[6]評估乳腺癌患者的生存質量，量表包括生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況、情感狀況及附加關注5個領域，滿分為144分，分數越高，表示患者的生存質量越高。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評估抑郁狀況，總分≥53分表明存在抑郁。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評估焦慮狀況，總分≥50分表明存在焦慮。SDS、SAS的分數越高，表示患者的焦慮、抑郁程度越嚴重。對全部患者進行隨訪，中位隨訪時間為2年，記錄兩組患者的局部復發、遠處轉移情況。比較兩組患者的不良反應發生情況，不良反應包括皮瓣局部壞死、脂肪液化、上肢水腫等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時間為（170.28±31.12）min，明顯長于對照組的（141.10±27.82）min，差異有統計學意義（t=4.351，P＜0.01）；觀察組患者的術中出血量為（130.50±19.22）ml，明顯多于對照組的（110.30±20.15）ml，差異有統計學意義（t=4.574，P＜0.01）。觀察組和對照組患者的淋巴結清掃數目分別為（15.89±2.44）、（15.43±3.01），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術前后負性情緒的比較

術前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月，觀察組的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（t=10.221、5.767，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后SAS、SDS評分的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后SAS、SDS評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標S A S評分S D S評分術前術后6個月術前術后6個月5 8.2 7±5.6 0 3 9.0 5±4.6 6*6 0.0 5±6.1 1 4 4.2 0±5.8 4*5 9.1 0±6.4 4 5 0.6 2±5.5 0*5 9.8 1±7.0 3 5 2.2 1±6.6 0*時間觀察組（n=4 7）對照組（n=3 4）

2.3 兩組患者手術前后FACT-B評分的比較

術前，觀察組和對照組患者的FACT-B評分分別為（96.80±11.20）、（97.93±12.01）分，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，觀察組和對照組患者FACT-B評分分別為（128.80±9.93）、（109.92±8.16）分，兩組患者的FACT-B評分均較本組術前升高，差異均有統計學意義（t=34.493、29.381，P＜0.05）。術后6個月，觀察組患者的FACT-B評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=9.083，P＜0.01）。

2.4 兩組患者復發轉移、不良反應發生情況的比較

觀察組中，復發1例，遠處轉移1例，復發轉移率為4.26%；不良反應中，發生脂肪液化1例，發生上肢水腫2例，不良反應的發生率為6.38%。對照組無復發轉移患者；不良反應中，發生皮瓣局部壞死2例，脂肪液化1例，上肢水腫1例，不良反應發生率為11.76%。觀察組和對照組的復發轉移、不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，乳腺癌的臨床治療方法很多，但是，不同手術方法的有效性和安全性存在一定差異。傳統的乳腺癌根治術需要徹底切除乳頭、乳暈，這對乳腺癌患者的身心健康和術后生活質量影響巨大[8-10]。乳頭-乳暈復合體是乳腺的重要部分，臨床治療期間很難重建[11]。因此，保留乳頭、乳暈對于早期乳腺癌患者乳房的重建和生活質量的改善至關重要。對于保留乳頭、乳暈的改良根治術的安全性，不同國家、不同地區存在很大分歧[12]。有研究表明，保留乳頭、乳暈的術式可能會破壞乳頭、乳暈的血液供應，導致乳頭、乳暈壞死，并可能導致腫瘤殘留，其安全性受到質疑[13-15]。也有研究認為，采用保留乳頭、乳暈的改良根治術不會增加復發的風險[16]。

乳腺癌患者乳頭、乳暈復合體受累的風險始終被高估[17]。有研究證實，對于腫瘤邊緣距乳頭距離超過2 cm的患者，采用改良的保留乳頭、乳暈根治性手術不會增加術后復發的風險[18-19]。臨床研究發現，乳腺癌局部復發來源主要是左乳導管上皮而不是乳房的皮膚組織[20]，并證實通過嚴格掌握手術適應證，選擇合適的病例進行改良的乳頭、乳暈根治性手術，并確認術中切口邊緣、基底組織以及乳頭和乳暈中無殘留的腫瘤組織，可以確保手術的安全性，降低腫瘤細胞殘留的風險，并可以獲得與傳統乳腺癌改良根治性手術相同的遠期療效和生存期。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯多于對照組，表明保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術將延長手術時間、增加術中出血量，但兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義，提示兩種手術方法均可獲得良好的淋巴結清掃效果。分析原因為改良的乳頭、乳暈保留根治術將中斷深層乳頭和乳暈的血液供應從而引起表皮壞死。清潔腋窩淋巴結時，應徹底結扎淋巴管，避免使用電灼術，同時，應將引流管置于胸壁和腋下，以充分引流，并及時抽取皮下積液，以防止積液感染的發生。臨床上除了治療疾病本身以外，還應注意患者對身體美觀性的要求。本研究發現，術后6個月，觀察組患者的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，FACT-B評分明顯高于對照組，并且兩組患者復發轉移、不良反應的發生率比較，差異無統計學意義。提示保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術可以有效改善患者的生活質量，并且不會影響其遠期預后，這充分證實了該手術的顯著優勢。分析原因可能是手術切口的大小和形狀對患者有很大影響。傳統改良根治性手術的切口較長，術后疤痕較大，患者的心理壓力較大，從而直接影響病情的恢復以及乳頭、乳暈的改善。保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術避免了乳頭、乳暈的重建，保持了乳房結構的完整性，滿足了患者對美學的要求，并且對患者術后情緒的影響很小。

目前，在中國，關于不同改良根治術治療乳腺癌效果的對比研究較少，主要是針對傳統乳腺癌改良根治術效果的研究[20-21]。本研究通過將保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術與傳統的乳腺癌根治術進行比較發現，保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術不需要進行乳房再造也具有較好的美容效果，能夠顯著改善患者的生活質量，且治療效果和預后相當。

綜上所述，實施保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術治療乳腺癌患者的臨床效果較好，未出現嚴重的復發轉移情況和不良反應，值得臨床推廣應用。在今后的研究中可以繼續加大樣本量，使數據更具說明性和參考意義。