殘端宮頸高級別上皮內瘤變20例診治體會

高超

【摘 要】 目的：探討子宮次全切除術后殘端宮頸高級別上皮內瘤變的診治及預防措施。方法：回顧分析2009年1月至2015年12月收治的子宮次全切除術后殘端宮頸高級別上皮內瘤變術的20例患者的臨床資料及隨訪情況，結果：20例患者中有宮頸CINⅢ患8例，行經陰道宮頸殘端切除術，宮頸CINⅡ患者12例，行宮頸環形電切術，患者均順利完成手術，未發生術后并發癥，隨訪至術后3年，無一例復發。結論：加強子宮次全切除術前及術后的宮頸癌篩查，嚴格掌握子宮次全切除術的指征，能有效的降低殘端宮頸上皮內瘤變的發生。

【關鍵詞】 子宮次全切除術;殘端宮頸;宮頸上皮內瘤變;預防措施

【中圖分類號】 R197.6 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-095-01 ?殘端宮頸上皮內瘤變是指子宮次全切除術后所殘留的宮頸部分發生的病變。可在子宮次全切除術后數月至2年內發病，也可在數年或更長的時間發病，如未及時治療，可發展為宮頸癌。隨著患者自我意識的增強和患者主觀意識高于醫療這一倫理原則的逐漸體現，選擇子宮次全切除術的子宮病變患者數量顯著增加[1]。但保留宮頸確是殘端宮頸上皮內瘤變的淵源。本研究回顧性分析了2009年1月至2015年12月收治的子宮次全切除術后殘端宮頸高級別上皮內瘤變的20例患者的臨床資料，探討宮頸殘端高級別上皮內瘤變的診治及預防措施。

現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院 2009年1月至2015年12月收治的子宮次全切除術后殘端宮頸高級別上皮內瘤變患者20例，年齡 35～52歲，平均 （43.9±5.3）歲。距離上次手術時間1-10年，平均（5.5±2.7）年，13例表現為接觸性出血及陰道分沁物增多，其中7例無癥狀，為體檢發現， 經TCT、HPV初篩及陰道鏡下活檢確診。20例行子宮次全切除術的患者原發疾病情況：子宮肌瘤15例，子宮腺肌病4例;產后出血1例，術前宮頸液基細胞學檢查（TCT）均為陰性，5例行HPV檢查，其中有2例HPV陽性，其余17例患者未行HPV檢查。本次發病情況見表1。

1.2 治療方法 患者術前常規檢查均正常，排除陰道炎。宮頸CINⅡ患者12例，行宮頸環形電切術（LEEP），將切除標本標記后送病理檢查。術后注意陰道流血情況。

宮頸CINⅢ8例患者，行經陰道宮頸殘端切除術，將切除標本標記后送病理檢查。

1.3 隨訪情況 隨訪內容包括常規婦科檢查、殘端宮頸TCT、HPV 檢測。隨訪間隔：術后每3 個月復查1 次，連續3次正常后，可選擇每年1次，隨訪過程中發現任何一項陽性均行陰道鏡檢查。隨訪中TCT如出現 ASCUS 合并 HR-HPV（+） 、LSIL、HSIL 或 ASC-H 再次行陰道鏡宮頸活檢，以明確診斷[1]。

2 結果

12例行LEEP宮頸環切術患者，平均手術時間（8.7±2.3）分鐘，平均術中出血量（15.3±3.0）mL，無并發癥發生，術后病理與術前一致;8例行經陰道宮頸殘端切除術患者，平均手術時間為（46.5±8.0）分鐘，平均手術出血量為（134.4±18.3）mL，術后病理與術前一致，無并發癥發生。術后3個月液基薄層細胞學（TCT）復查轉陰率為100%。隨訪HPV轉陰時間3-12個月，平均（7.6±2.7）個月，繼續隨訪至術后3年，無一例復發。

3 討論

3.1 關于子宮切除宮頸保留的問題 目前子宮次全切除術與子宮全切除術的利弊問題還處于爭論階段，國內外關于子宮次全切除術后殘余宮頸發生病變的報道亦常見[2]。近年來，許多學者對子宮次全切除術的進行了相關研究，并發現了這種手術方式的優點，包括：①宮頸對盆底有支持作用，從而減少了盆底疾病的發生;②保留宮頸，陰道長度不會發生變化，還能保留宮頸的分泌功能;③相較于全子宮切除手術，手術時問短、出血少、感染幾率小，術后出現并發癥的可能性小。因此受廣大年輕患者的青睞，但術后仍有發生宮頸病變需再次手術的可能，因此保留宮頸的手術，應注意個體化，掌握好手術適應證。

3.2 殘端宮頸高級別上皮內瘤變的診斷 本研究20例患者均有子宮次全切除術史，其中CINⅢ8例，CINⅡ12例，均屬于高級別的宮頸上皮內瘤變，它的癥狀與有宮體的患者相似，本研究有13例表現為接觸性出血及陰道分沁物增多，其中7例無癥狀，為體檢發現，20例患者均合并高危HPV感染。診斷方法與未切除子宮的宮頸上皮內瘤變相同，均是遵循宮頸細胞學和（或）HPV DNA分子檢測、陰道鏡、組織學“三階梯”檢查的程序而確診。

3.3 殘端宮頸高級別上皮內瘤變的治療 殘端宮頸高級別上皮內瘤變包括CINⅡ和CINⅢ，治療以手術為主，CINⅡ可行宮頸環形電切術，CINⅢ可行殘端宮頸切除術。殘端宮頸切除的手術方式有經腹、腹腔鏡及經陰道，其中經陰道殘端宮頸切除是相對簡單的手術方式，該術式具有不用開腹，損傷小，恢復快的優點，很容易被患者接受。本研究8例宮頸CINⅢ我們選擇了經陰道殘端宮頸切除術，12例CINⅡ患者我們采取了宮頸環切術（LEEP），術后無一例并發癥。

3.4 殘端宮頸高級別上皮內瘤變預防措施 大量流行病學調查結果顯示高危型HPV感染是宮頸CIN和宮頸癌根本的致病因素[3]，且隨著宮頸病變程度的升高，HPV感染率呈增加趨勢。研究顯示，HPV16/18 陽性組患病率明顯高于其他HPV陽性患病率[4]。因此子宮次全切除術前進行嚴格的宮頸排癌篩查尤為重要，尤其是近年宮頸癌的發生趨向年輕化，更應重視術前TCT及 HPV 檢測，以及術后定期婦科檢查，以便及時發現宮頸異常并及時處理[5]。

綜上所述，對于子宮次全切除術要求保留宮頸的患者術前要進行宮頸癌篩查，對于合并高危HPV感染的患者應放寬切除宮頸的指征。術后定期隨訪，定期宮頸癌篩查，盡早發現，盡早治療，能有效的降低殘端宮頸上皮內瘤變的發生。

參考文獻

[1] 王雁，孔為民，吳玉梅. 宮頸冷刀錐切術和全子宮切除術對CINⅢ合并高危型HPV陽性患者治療結局的影響[J]. 實用婦產科雜志，2016，32（2）：122-125

[2] 董曉霞，林曉華，王佐. 殘端宮頸切除術手術方法的探討[J]. 現代婦產科進展，2014，23（9）：744-745

[3] 楊娟，關婷，蔡虹. 高危型人乳頭瘤病毒檢測作為宮頸癌初篩手段的應用研究[J]. 中國計劃生育和婦產科， 2016， 8（2）：32-35.

[4] 孫妙紅 何玉立，HPV檢測在早期宮頸癌篩查中的臨床意義[J]. 中國婦幼保健， 2015， 30（17）：2730-2731.

[5] 劉麗雅，韓麗萍，張慶慶等. 宮頸殘端癌12例臨床分析[J]. 中國微創外科雜志， 2017， 17（9）：852-858.