病證關(guān)系的邏輯分析

楊璇 黨西宇 楊學(xué)軍

【摘 要】 目前中醫(yī)學(xué)界存在著病證關(guān)系的思維混亂，理清病與證關(guān)系，探討同病異治和異病同治，對中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范以及診療模式的建立有很大的影響。本文意在通過探究病證之歷史源流，試圖闡述病與證之關(guān)系以及同病異治和異病同治一些內(nèi)容。

【關(guān)鍵詞】 病、證、癥;辨病;辯證;同病異治;異病同治

【中圖分類號】 R730.4 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-269-011 病、證的源流

1.1 “病”之概念及其源流 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)定義， “病”是指在致病因素的作用下，陰陽失調(diào)、臟腑機(jī)能失和、機(jī)體平衡失調(diào)的反映、它是對各種不同疾病各自不同發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等全部病理過程的特征與規(guī)律所做的概括[1]。

1.2 “證”的概念及其歷史源流 “證”，是機(jī)體在疾病發(fā)展的過程中某一階段的病理概括，能反應(yīng)機(jī)體在疾病某一階段的病因、病位、病性及正邪盛衰等綜合情況。

總體而言，中醫(yī)學(xué)中“病”的概念過于寬泛，癥狀、體征、病因、病機(jī)均可為“病”名，“證”的概念也比較廣泛，我們在此探討的“病與“證””的關(guān)系，是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中的“病”和“證”。

2 “病”與“證”關(guān)系的辨析

“病”作為廣義概念，泛指機(jī)體在致病因素作用下，機(jī)能失調(diào)或組織損害的表現(xiàn)。作為與“證”“癥”相對應(yīng)的概念，則指疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等全部病理過程的特征與規(guī)律所做的概括，具有時空性。“病”中包含四個要素，即病因、病位、病性、病勢這四個基本要素。“病因”是“癥狀”內(nèi)在的原因，不是引起疾病的致病因素，通過癥狀來分析病因，中醫(yī)學(xué)使用“審證求因”的方法。“病勢”則是疾病發(fā)展趨勢，或向好的方向發(fā)展，或向不好的方向發(fā)展。“證”是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，能揭示疾病某一類型的本質(zhì)。

“證”的核心是病機(jī)，病機(jī)是證的內(nèi)在本質(zhì)。而不論是“病”“證”或“病機(jī)”，出發(fā)點都是“癥狀”，“癥狀”作為患者身體不適，是機(jī)體在“病”的作用下顯現(xiàn)于外表現(xiàn)。疾病因為具有時空性，所以一個病在不同的時期，會出現(xiàn)不同的“證”，其臨床“癥狀”也會有所改變。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》中，肺癰可分為表證期、成膿期以及潰膿期，每一個時期它的“癥狀”都是不同的，內(nèi)在的病機(jī)也會發(fā)生變化，作為肺癰這個具體的疾病，它的發(fā)生、演變的過程都不出這個疾病的范疇，“病”是通過“癥狀”來確定，但“病”有整體性和全局性的把握，而“證”則是隨機(jī)變化，伴隨著“癥狀”的改變，“病”包含“證”。但同一個“證”，也會出現(xiàn)在不同的病中，如“中氣下陷證”，可見于胃脘痛、崩漏、帶下病等病，形成該證的關(guān)鍵是脾氣虛弱，升舉無力，統(tǒng)攝失權(quán)，運化無力，但各種病中的中氣下陷證，除了普適的癥狀，如神疲乏力、少氣懶言、面色無華、脈細(xì)弱等，在胃脘痛中主要表現(xiàn)是胃脘部隱痛墜脹，崩漏病則為血下如注、血色淡，帶下病，則是帶下清晰、面浮肢困。

“病”與“證”的關(guān)系不是簡單的包含和被包含，而是“病”“證”交叉的二維網(wǎng)狀關(guān)系，“病”是全局的把握，“證”是階段的總結(jié)，知“病”參“證”，“病”“證”一統(tǒng)，這是“病”與“證”的關(guān)系。

3 臨床診療的“病”“證”模式

中醫(yī)學(xué)“辨病論治”中的“病”不同于西醫(yī)學(xué)中的“病”，有人認(rèn)為“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病”相結(jié)合，如把胸痹等同于西醫(yī)的冠心病，機(jī)理為血瘀阻滯，治宜活血化瘀，較少考慮痰濕內(nèi)阻、胸陽不振等情況，這就極大的局限了中醫(yī)思維。而“辨證論治”則是在“辨病論治”的前提下進(jìn)行，即“以辨病為先，以辨證為主”，辨病與辨證相結(jié)合，二者都是以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，區(qū)別在于：一為確診疾病，因為不同疾病的病因、病機(jī)、病性、病勢不同，確診疾病有利于加強(qiáng)對疾病的整體把握，一為確立證候，有利于解決當(dāng)前的主要矛盾，即“證”，二者有機(jī)結(jié)合，才能對疾病的診治既有原則性，又有靈活性，“病”“證”模式應(yīng)是：癥-病-證。

中醫(yī)學(xué)中比較成熟的病相對比較少，如肺癰、瘧疾、中風(fēng)等，這些病的病理過程多顯現(xiàn)較清楚而容易觀察。更多的是以“癥狀”和“體征”的命名，如“咳嗽”“胃痛”“水腫”等，這也需要我們進(jìn)一步探索對中醫(yī)病名的規(guī)范化。

4 《傷寒論》中的“病”“證”關(guān)系

《傷寒論》中的病證模式是“病-脈-證-治”，這種模式首先區(qū)分的是“病”，在“辨病”的基礎(chǔ)上，再根據(jù)脈、癥進(jìn)行分類，這是一種層次分明的逐級分類模式。[7]如“太陽病”，通過“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”這些癥狀確定為太陽病，這是母概念。若“發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，則為中風(fēng)”，若“體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，這兩個是太陽病的子概念。《傷寒論》中的這種“病-脈-證-治”模式，強(qiáng)調(diào)了“辨病”與“辨證”相結(jié)合，“以辨病為先”，注重脈在診斷疾病中的應(yīng)用，是與臨床聯(lián)系緊密的一種診療模式。

5 同病異治與異病同治

“同病異治”，因為疾病具有時空性，因此不同的人出現(xiàn)同一種疾病，由于產(chǎn)生的機(jī)理不同，在不同的階段，有不同的情況，需要采取不同的治法，同時與個人的體質(zhì)有密切的關(guān)系，不同人由于體質(zhì)的差異，會出現(xiàn)疾病的從化，如兩個人都是少陰病，一人體弱偏寒，易成少陰寒化證;一人體壯偏熱，易成少陰熱化證，治法迥異，這對疾病的發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響，因此“同病異治”需要綜合癥狀、體質(zhì)、時間等諸多因素來進(jìn)行治療。

“異病同治”，則是針對不同的疾病發(fā)展到某一個階段的時候會出現(xiàn)相同的病機(jī)，如肝炎、肝硬化、以及肝癌在不同的階段都兼見氣滯血瘀的表現(xiàn)，離開這個時間段，不同病又會以不同的方向和趨勢發(fā)展下去，因此“異病同治”重在把握不同病的不同證中的相同證，這也是靈活的，前提還是的要對每一個疾病有全局的把握，知道它的發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

綜上所述，“病”“證”關(guān)系的研究直接影響到臨床診療思維，而對其古今源流的梳理是必要的，對中醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范的探究，堅持“病證結(jié)合”的辨證模式，對促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起著重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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