建立適應醫保管理發展數據體系的幾點思考

周妍

【摘 要】 近年來，隨著我國信息化技術的飛速發展，醫保管理理念和要求也相應有所提高，建立數據體系的思路同樣需要與時俱進。醫院在建立醫保管理發展下的數據體系時，將大數據理念和云技術思路相結合，提高對醫保數據的分析能力，充分挖掘數據價值。同時管理部門通過制定有效的數據標準制約數據，使數據體系管理高效化和制度化。基于此，本文特針對建立和適應醫保管理發展數據體系提出幾點思考。

【關鍵詞】 醫保管理;信息系統;數據體系

【中圖分類號】 R913.7 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-284-01 ?醫療保險是一種給予因病造成經濟損失的勞動者的補償措施，是我國構建和諧社會的重要舉措。近年來，醫保覆蓋面不斷擴大，醫保患者逐漸成為我院主要的就診群體，因此建立有效的醫保管理尤為重要。相關研究[1]發現，醫保管理存在數據量大和數據類型復雜等特點。利用信息系統建立醫保管理數據系統，可實現醫保數據及時上傳、審核及結算的目的，能有效減輕管理人員的工作負擔。基于此，本文將提出建立適應醫保管理發展數據體系的幾點思考，內容如下。

1 醫保管理與數據體系

1.1 醫保管理面臨的挑戰 醫保管理是一種基金支付手段，能對參保人員起到相應的保障效益。但目前，醫保管理存在以下兩點挑戰：①管理人員需平衡參保人員和市場購買方之間的醫療費用和醫療質量，進而需提高基金的使用效率。②醫院作為管理方，需支持醫療衛生改革，同時緩解社會矛盾，對社會的公平正義起到促進作用。

1.2 數據體系現狀 醫保管理人員需通過統計、分析和研究數據，將其轉化為有用的數據信息。近年來，醫保管理部門已掌握社會保障類及部分醫療服務類的相關數據，但仍存在部分不足，如①目前，醫保項目付費以記賬結算為主，普遍是分析和監控醫療服務數量及費用，對服務的結果和質量缺乏管理，并且在支付方式發生重大轉變下，記賬結算難以適應。②目前，醫保管理缺乏居民健康信息、醫療成本等相關輔助數據。因此，管理部門對數據內容分析的維度較窄。并且，醫保管理在執行上缺乏標準和嚴格性，將加大數據管理分析難度，進而降低數據分析結果的準確性和時效性。

2 醫保管理發展數據體系

近年來，以大量、高速、多樣、價值和真實為宣傳點的大數據，為醫保數據體系的發展提供了新的思路，內容如下。

2.1 數據來源及內容 既往，醫保管理部門多通過機構-機構的形式獲取數據，如定點醫療機構報送核心的醫療服務信息，這種途徑難以保證數據的原始性、真實性和全面性。醫院數據主要來源于以往掌握的醫療服務的費用和數量信息，這將對支付方式的改革進展和成效造成制約。并且，這種數據獲得方式將分割參保人員和醫保部門，使醫保部門缺少對管理及服務的直觀體驗和感受，將降低醫保部門的市場地位，使其淪為單純的后臺出納部門。如今，人們日常生活中到處可見個人移動互聯網終端，醫保管理部門與時俱進，充分利用個人移動互聯網終端，將其打造成醫保數據的主要采集平臺，同時提高用戶的體驗感受及對其的服務效率，保證醫保數據的真實性和原始性。

2.2 數據集中和效率 既往，醫療管理主要通過集中數據解決數據掌握和決策層級不符的問題，但其數據量大，不利于分析和統計。相關研究[2]發現，超大量數據存儲、成本計算和效率問題可采用云計算解決。醫保管理部門利用網絡技術將軟件資源和現有硬件相整合，再根據需求靈活調整，為數據集中提供便利。并且，醫保管理部門以云技術思路和理念為基礎，建立金保專網實現各院醫保管理部門硬件的資源整合和系統數據共享，有效解決決策層級和數據掌握不符的問題，使醫保管理部門能有效了解其他院的醫保情況，提高數據共享效率。

2.3 數據標準和質量 醫保管理以保障參保人的健康權益和實際待遇為基礎，通過對數據的挖掘了解醫保規律和潛在的商業價值。因此，醫保管理部門不僅要解決數據量大的問題，還要保證數據質量，而數據的質量建立在數據標準之上，若醫保管理部門沒有制定數據標準，醫保信息將只是一堆數字，沒有絲毫意義。相關研究[3]發現，數據標準化在醫保管理中有制約數據的效果。采用標準編制和實施能將基礎工作技術化，能有效減輕管理人員的工作量，同時將繁瑣的數據維護工作簡單化，進而提高和保證醫保數據質量。

2.4 數據分析和價值 醫療管理建立數據體系，可充分應用數據。既往，醫保管理部門采用的數據管理方式較為保守，以數據所有權和信息安全為主。相關研究[4]發現，通過云技術分析醫保數據，不僅能充分利用數據資源和提高管理效率，還能通過分析醫保數據了解其潛在價值。并且，數據體系的建立能有效制約數據應用的發展，對分析和研究數據，挖掘其廣泛價值有重要意義。

3 總結

近年來，隨著我國經濟環境的改變，醫保管理發展迫在眉睫，而數據體系是支撐醫保管理的重要基礎。在信息技術發展下，大數據理念和云技術思路為解決既往數據體系問題提供了重要思路，對醫保管理的數據體系建設有積極作用，并且，醫保管理部門充分利用個人移動互聯網終端，將其打造成為數據采集平臺，使醫保工作便捷化和高效化。同時，醫保管理部門利用大數據和云技術實現硬件資源整合和數據共享，并通過分析醫保數據挖掘數據價值，以促進數據體系的不斷完善。

參考文獻

[1] 李璟， 胡立勇， 肖鷗， 等. 數據挖掘技術在醫保管理平臺中的應用[J]. 中國數字醫學， 2016， 11（5）：79-80.

[2] 高薇， 尹小青， 黃志中， 等. 基于建立數據隔離區的醫保管理平臺設計[J]. 中國數字醫學， 2015，24（2）：91-93.

[3] 卞松， 劉宇宏， 高黎，等. 以數據挖掘為核心的醫院數據管理平臺建設初探[J]. 中國病案， 2015， 16（1）：52-54.

[4] 蔡小艷， 袁紅. 淺談醫保管理工作中精益化管理的應用[J]. 檢驗醫學與臨床， 2016， 13（1）：360-361.