不同的胎盤附著部位對胎盤早剝母嬰結局的影響

丁 翔,王 莉

(1北京市羊坊店醫院婦產科,北京 100038;2北京市海淀區婦幼保健院產科)

胎盤早剝是妊娠中晚期嚴重的并發癥之一,起病急、發展快,若處理不及時可危及母兒生命安全,國外報道發生率為1%-2%,國內為0.5%-1.5%[1,2]。國外研究報道,胎盤早剝以前壁胎盤為多見,而后壁胎盤病例臨床癥狀往往不明顯,容易引起臨床延誤診斷而威脅母嬰安全[3]。目前,國外僅有少數研究報道不同胎盤附著位置對胎盤早剝患者的診斷與母嬰結局的差異[3],而國內相關研究則更為少見[4,5]。本研究通過對發生胎盤早剝的213例患者的臨床資料進行回顧性分析,比較不同胎盤附著部位的胎盤早剝對母嬰預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月北京市海淀區婦幼保健院住院分娩發生胎盤早剝的213例病例的資料進行回顧性分析，胎盤早剝的診斷符合《婦產科學》第9版標準[1]。孕婦年齡21-45歲，平均為(29.85±3.76)歲；初產婦132例，經產婦81例，孕周25-41+1周，平均為(36.41±3.46)周。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單胎妊娠；②具備完整的臨床資料；排除標準：①多胎妊娠；②伴有其他嚴重產科并發癥、合并癥等。

1.3 方法

213例產婦,根據胎盤附著位置的不同分為:觀察組107例(胎盤附著于子宮前壁102例,附著于子宮側壁5例),對照組106例(胎盤附著于子宮后壁95例,宮底11例)。采用回顧性研究的方法,比較兩組孕產婦一般情況、臨床表現、并發癥及母嬰結局等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況、分娩方式、診斷時間及分娩孕周比較

兩組產婦的平均年齡、孕產次及分娩孕周比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組產婦在分娩方式上差異無統計學意義,但剖宮產率均明顯高于陰道分娩。兩組產婦診斷時間比較,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組產婦一般情況、分娩方式、分娩孕周及胎盤早剝診斷時間比較

2.2 兩組產婦臨床癥狀的比較

兩組產婦陰道流血、血性羊水、胎心異常或消失的發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05);而觀察組腹痛、頻密宮縮發生率明顯高于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05,見表2)。

表2 兩組產婦的臨床癥狀比較 例(%)

2.3 兩組產婦胎盤剝離面積及術中并發癥比較

術中或產后觀察胎盤剝離面積，胎盤剝離面積≤1/3的定義為輕型胎盤剝離，>1/3的定義為重型胎盤剝離，兩組產婦的胎盤剝離面積、DIC及子宮胎盤卒中發生率均差異無統計學意義(P>0.05)，而宮腔積血、產后出血量差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。兩組均無子宮切除及孕產婦死亡病例。

表3 兩組產婦胎盤剝離面積及術中并發癥比較 例(%)

2.4 兩組圍產兒預后比較

兩組新生兒體質量、死胎發生率及早期新生兒死亡比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組新生兒窒息率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表4)。兩組圍產兒共死亡26例,死亡率為12.21%(26/213),其中死胎16例,早期新生兒死亡10例。

表4 兩組圍產兒結局的比較

3 討論

3.1 胎盤早剝的臨床表現及診斷

胎盤早剝是孕晚期嚴重的并發癥,預后與早期診斷、及時處理密切相關。典型胎盤早剝,診斷并無困難,但對于臨床表現不典型病例,早期識別并不容易,易誤診或漏診。既往研究指出前壁胎盤發生早剝的患者臨床癥狀及產前診斷高于胎盤后壁者[2]。另有研究指出,在胎盤附著于子宮后壁的胎盤早剝患者中,未能在分娩前診斷的病例占50%-60%,此部分患者往往因延誤處理而威脅母嬰雙方安全[6]。本研究顯示,觀察組患者的腹痛及頻密宮縮發生率與對照組比較,差異有統計學意義,觀察組產前診斷率為72.9%,明顯高于對照組58.5%,與既往研究報道相符[3,4]。分析其原因,因前壁胎盤患者的臨床癥狀典型,較早的出現腹痛、頻密宮縮及陰道流血等癥狀,胎盤輕度剝離時,超聲學圖像也易發現異常,因而對于胎盤早剝的診斷率要高于后壁胎盤者[5]。而對于后壁的胎盤早剝,臨床癥狀不典型可僅表現為腰痛或深部盆腔內持續性疼痛,易被忽略而延誤診治。當出現典型癥狀,或超聲提示明顯的剝離跡象,已提示胎盤剝離面積較大,當病情進一步發展,已嚴重危及母兒生命。

3.2 胎盤早剝的分娩方式及處理

對胎盤早剝孕婦及時正確地處理,對改善圍產兒結局至關重要。胎盤早剝一旦確診,應盡快終止妊娠,根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等決定終止妊娠方式。若一般情況良好,宮口已開大,估計短時間能結束分娩者可在嚴密觀察下經陰道分娩,首先行人工破膜緩解宮腔壓力,同時注意心率、血壓、宮底高度、陰道出血情況及胎兒情況,適當應用縮宮素,加速分娩,減少并發癥出現;對于重型胎盤早剝,不論胎兒是否存活,均應迅速剖宮產,防止胎盤繼續剝離造成更多出血或休克加重、DIC、腎功能衰竭等嚴重并發癥。本研究顯示兩組孕產婦的年齡、孕產次、分娩孕周比較均差異無統計學意義。兩組孕產婦陰道分娩共45例,占21.1%,剖宮產分娩共168例,占78.9%,兩組產婦在分娩方式上雖差異無統計學意義,但剖宮產率均明顯高于陰道分娩。本研究顯示剖宮產術中發現子宮胎盤卒中36例,并發DIC患者9例,均經積極抗休克、輸血及補充凝血因子等治療,均保留子宮;無孕產婦死亡,愈后均良好。

3.3 不同胎盤附著部位胎盤早剝對母嬰預后的影響

胎盤早剝對母兒的影響很大,且胎盤剝離程度與母嬰預后密切相關。胎盤剝離嚴重常導致嚴重產科出血、凝血功能異常等,危及孕產婦生命安全;可導致胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產、圍產期死亡率增高。胎盤早剝發生子宮胎盤卒中與胎盤剝離面積以及厚度無關,而與胎盤附著位置有關。有研究表明胎盤位于宮底及宮角處更容易發生子宮胎盤卒中,可能與宮縮起自兩側宮角且由宮底向下傳播有關,而在血管病變基礎上,該處容易發生早剝[7]。既往研究指出,胎盤早剝不同的附著位置與嬰/新生兒結局及預后并無顯著關系[8]。而本研究顯示兩組孕產婦發生子宮胎盤卒中的差異無統計學意義,與報道不相符;而對照組在宮腔積血及產后出血量均明顯高于觀察組(P<0.05)。兩組新生兒體質量、死胎發生率及早期新生兒死亡比較差異無統計學意義,而觀察組新生兒窒息率明顯低于對照組(P<0.05)。分析原因,后壁胎盤早剝對母嬰的不良預后結局可能與其診斷率有關,因后壁胎盤發生剝離時臨床癥狀不典型,延誤患者就診時間或漏診或誤診。對于輕度剝離的患者,超聲診斷及胎心監護異常率低,在臨床上不易診斷,從而延誤最佳的治療時間,病情進一步發展較重時,已引起嚴重的并發癥[5]。

總之,前壁胎盤發生胎盤早剝因臨床癥狀典型、超聲檢查更易發現,因而能早診斷、早治療,對于母嬰的預后影響較小。而后壁胎盤發生剝離時臨床癥狀不典型,或出現臨床表現時已引起嚴重的并發癥,影響母嬰預后。因此臨床工作中應做到早發現,早診斷,積極處理,改善母嬰預后。