腹腔鏡輔助胃癌D2根治術對進展期胃癌患者應激反應及并發癥的影響

邢獻江，曹 鵬

(陽新縣人民醫院普通外科，湖北 黃石，435200)

胃癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，進展快，好發于中老年男性人群，確診時多已處于進展期，病情危重,且近年隨著社會老齡化及生活飲食的改變，其發病逐年增加，已成為危害我國人民健康的重要疾病[1]。目前，D2根治術是胃癌治療的主要方法，可有效改善患者病情；但傳統開腹手術創傷大，容易引起劇烈的應激反應及多種并發癥，不利于術后康復[2-3]。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，其已逐漸被應用于胃癌治療中，具有操作簡單、創傷小、并發癥少等優勢，但關于對進展期胃癌患者應激反應及并發癥影響的研究較少[4]。本研究通過為進展期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術，并與開腹手術進行對比，探討腹腔鏡手術對患者應激反應及并發癥的影響。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經倫理委員會審批通過，選取2016年1月至2018年1月收治的160例進展期胃癌患者，依據隨機數字表分為A組(行腹腔鏡手術)與B組(行傳統開腹手術)，每組80例。納入標準：(1)經X線鋇餐、胃鏡或CT檢查確診為胃癌且處于進展期；(2)就診前1個月無免疫、放療、化療等治療史；(3)簽署知情同意書；(4)均由同一組醫護人員完成手術;(5)年齡>18歲。排除標準：(1)合并心、肝、腎等嚴重疾病；(2)存在腫瘤遠處轉移、胃癌根治術禁忌證；(3)合并腸癌、肺癌、胰腺癌等其他癌癥；(4)妊娠期、哺乳期女性;(5)有精神病病史。兩組患者性別、淋巴結轉移、TNM分期、年齡、體質量指數、腫瘤直徑差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 患者取平臥位，消毒鋪巾，采用氣管插管全麻，開放靜脈通道，監測生命體征。A組行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術，臍下20 mm處穿刺Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，左、右上腹部穿刺Trocar作為操作孔，腹腔鏡下探查胃癌及其周圍解剖情況(圖1)，超聲刀切斷胃網膜左、右動靜脈及胃左、右動靜脈根部,切除大網膜，游離并切斷胃網膜右血管、脾動脈、肝總動脈、胃左右動靜脈，按《日本胃癌分期及治療指南》[5]依次行D2淋巴結清掃(圖2)，確認清掃干凈后于上腹部建立長約5 cm正中切口，進入腹腔，荷包包埋時處理十二指腸殘端，切除遠端胃，行Ⅰ或Ⅱ式Billroth吻合后(圖3)，重建消化道。B組行開腹胃癌D2根治術，于上腹部正中做15～20 cm左側繞臍切口，于橫結腸中部切開網膜，游離皮下組織至暴露腫瘤，妥善分離并結扎胃網膜右動脈后，癌灶切除、D2淋巴結清掃、重建消化道等均同A組。兩組術畢均常規沖洗、止血、縫合、預防感染等，術后予以常規3～6個療程的化療，并指導飲食、運動等。

圖1 置入腹腔鏡后探查 圖2 D2淋巴結清掃 圖3 消化道重建

1.3 觀察指標 比較兩組應激反應、并發癥及手術、康復、生存情況。(1)應激反應：分別于術前、術后第1天抽取外周血3 mL，分離血清(3 000 r/min、10 min)后采用酶聯免疫吸附法檢測促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質醇(cortisol，COR)、腎上腺素(epinephrine，E)。(2)并發癥：切口感染、腸梗阻、吻合口漏、發熱等。(3)手術情況：切口長度、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數量等。(4)康復情況：排氣時間、下床時間、進食流質食物、住院時間等。(5)生存情況：通過電話、復診等方式進行隨訪，隨訪1年，記錄患者生存情況。

2 結 果

2.1 兩組ACTH、COR、E的比較 兩組術前ACTH、COR、E差異無統計學意義(P>0.05)，術后ACTH、COR、E高于術前，A組低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ACTH、COR、E的比較

2.2 兩組手術情況的比較 A組切口長度、術中出血量小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術情況的比較

2.3 兩組并發癥的比較 A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥的比較[n(%)]

2.4 兩組康復情況的比較 A組排氣時間、下床時間、進流質飲食時間、住院時間短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者康復情況的比較

2.5 兩組生存情況的比較 兩組患者術后隨訪1年，生存率分別為92.50%(74/80)與95.00%(76/80)，差異無統計學意義(χ2=0.427，P=0.514)。

3 討 論

胃癌是我國高發腫瘤之一，早期無特異性癥狀，確診時多已處于進展期，可導致嘔吐、嘔血、黑便等；由于其在我國惡性腫瘤中居首位，已成為我國公共的衛生問題[6-7]。

目前，D2根治術是胃癌常用且有效的治療方法，可有效緩解臨床癥狀[1-2]；但傳統開腹手術需大范圍游離、切除腹內組織，給患者造成嚴重創傷，容易引起大量急性期蛋白產生、發熱等劇烈的應激反應，導致多種并發癥發生，不利于術后康復。成功的手術不僅需有效控制病情，還需盡量減少對患者的損傷并改善預后[8-9]。而腹腔鏡手術遵從微創理念，借助腹腔鏡視野，可有效清除病灶，具有創傷小、操作簡單、并發癥少等特點[10-11]。相關研究顯示，腹腔鏡已逐漸應用于胃癌根治術中，可有效減少術中創傷及術后并發癥，具有良好的臨床療效[12-13]。此外，交感-腎上腺髓質系統是調節機體應激反應的系統，其中ACTH、COR、E是機體重要的應激因子，ACTH是一種腦垂體前葉分泌的激素，COR、E是腎上腺皮質激素，可使機體在壓力狀態下維持正常生理機能，因此三者可有效反映D2根治術患者的應激狀態[14-15]。

本研究結果顯示，A、B兩組術后ACTH、COR、E均明顯高于術前，A組低于B組；且A組切口長度、術中出血量、并發癥發生率及排氣時間、下床時間、進食流質食物時間、住院時間明顯優于B組。表明與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術可有效減少進展期胃癌患者的手術創傷及應激反應，利于減少并發癥，促進術后康復。這可能是由于開腹胃癌D2根治術中，需于上腹部正中做15～20 cm左側繞臍切口，且大范圍游離、切除腹內組織，不僅會對患者造成較為嚴重的創傷，而且可引起機體一系列劇烈的應激反應，尤其激活交感-腎上腺髓質系統,從而產生大量ACTH、COR、E等應激因子，使大量急性期蛋白產生,并引起發熱反應，影響了術后創傷組織修復及對病原體的抵抗能力，從而增加了切口感染、腸梗阻、吻合口漏、發熱等并發癥的發生率，不利于術后康復，延長了排氣時間、下床時間、進食流質食物時間及住院時間。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術中借助腹腔鏡的放大作用，可有效清除癌灶組織，避免了大切口及大范圍的游離、切除腹內組織，有效減少了手術創傷，盡可能地減輕了患者的一系列劇烈應激反應，尤其降低了交感-腎上腺髓質系統激活所產生ACTH、COR、E等應激因子，有助于緩解急性期蛋白釋放、發熱反應，減少了對術后創傷組織修復及對病原體的抵抗能力的不良影響，從而可有效減少切口感染、腸梗阻、吻合口漏、發熱等并發癥的發生，為患者術后康復提供良好條件。同時本研究中，A、B兩組手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義，表明與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術不會增加手術時間，且能有效清掃淋巴結。

此外，本研究結果顯示，A、B兩組1年生存率差異無統計學意義，這與Talaiezadeh等[9]、彭朝陽等[10]的研究相似；表明與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療進展期胃癌具有良好的生存預后，這可能因腹腔鏡視野下能有效切除胃癌灶、清掃淋巴結，有助于減少胃癌細胞殘留所致的復發、轉移，從而達到良好的治療效果；也可能與本研究在腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后及時進行化療有關，進一步凋亡了手術難以切除的微小癌灶，從而鞏固了手術療效。因此我們認為，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術中需準確評估病情，并進行有效切除、淋巴結清掃，同時術后及時進行化療治療，進一步凋亡殘留的胃癌細胞，預防復發、轉移，以保障患者的生存預后。

綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術對進展期胃癌患者生存預后無不良影響，且可降低患者手術創傷及應激反應，利于減少并發癥的發生、促進術后康復，值得臨床推廣。