妊娠早期血漿內脂素在妊娠期糖尿病的應用價值研究①

黃 勇，嚴 琦，黃永芳

(上海市虹口區江灣醫院婦產科，上海 200434)

近年來，隨著飲食結構變化、社會經濟發展及二胎政策開放，妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)發生率越來越來高，對母嬰的生命安全造成威脅[1]。GDM的孕婦可出現妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、感染，流產等風險，胎兒可能發生巨大兒、畸形、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發癥[2]。對妊娠期糖尿病早期診斷及孕期血糖控制 ,可以使母兒并發癥發生率得到一定程度下降，改善GDM患者的發展和預后[3]。但國內外關于GDM的診斷均從妊娠24周開始，而且部分患者在妊娠24周前無明顯血糖升高現象及癥狀，單獨進行血糖指標檢測容易漏診。所以在妊娠早期尋找一個GDM發病的預測因子具有重要的指導意義。有學者認為采取糖化血紅蛋白隨機檢驗對GDM的早期篩查具有明顯優越性[4]，但短期內血糖異常的孕婦有時無法通過糖化血紅蛋白來篩查。本文就早孕期血漿內脂素(visfatin)水平與GDM孕婦相關血糖指標之間進行分析，探討血漿內脂素對妊娠期糖尿病早期發病風險預測的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-01～2018-06在我院產科門診定期孕期檢查的孕婦215例。病例入選標準:(1)自然受孕的單胎妊娠。(2)年齡18～40歲。(3)臨床資料完整者。病例排除病例標準：(1)多胎妊娠。(2)急性炎癥期。(3)孕前既往有心血管疾病、糖尿病、哮喘等慢性疾病者。(4)尚未得到控制的內分泌代謝疾病的患者。(5)吸毒或酗酒 。所有研究對象經醫院倫理委員會研究允許，簽署知情同意書。在妊娠中期(24～26周)行75g口服萄糖耐量試驗，根據結果分為GDM組(n=32例)和正常妊娠組(n=183例)，兩組在年齡、孕前BMI、胎產次、觀察孕周等方面均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 一般臨床資料比較

1.2 GDM診斷標準

于孕24～26周時進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) ，GDM診斷參照2011年ADA標準，即空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L。三項結果中有一項達到或超過正常值即可診斷為GDM。

1.3 標本采集方法

分別檢測妊娠早期(10～12周)及妊娠中期(24～26周)孕婦的血漿內脂素水平，空腹血糖，空腹胰島素。在清晨抽取空腹靜脈血10mL，以3500r/min離心10min后提取血清，放置于-20℃冰箱保存。測定血漿內脂素濃度采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，試劑盒為美國酶聯生物有限公司產品。穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，公式：HOMA-IR=FPGxFins/22.5

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 在妊娠早期及中期時GDM組及正常妊娠組血漿內脂素水平比較分析

妊娠早期(10～12w)GDM組血漿內脂素的表達高于正常妊娠組，有統計學差異(P<0.01)，妊娠中期(24～26w)GDM組血漿內脂素的表達也高于正常妊娠組，有統計學差異(P<0.01),見表2。

表2 妊娠早中期兩組血漿內脂素

2.2 妊娠中期GDM發病危險因素分析

通過多元 Logistic回歸分析發現，調整年齡、BMI等混雜因素后，妊娠早期血漿內脂素在機體的高表達是妊娠中期GDM發病的危險因素[OR=1.402 95%CI(1.190～1.652)，P<0.01]。

2.3 GDM組妊娠早期血漿內脂素與胰島素抵抗相關性分析

妊娠早期血漿內脂素水平與妊娠早期的HOMA-IR無相關性(r=0.108，P>0.05)，妊娠早期的血漿內脂素水平與妊娠中期的HOMA-IR呈正相關(r=0.294,P<0.01)。見表3。

表3 GDM組妊娠早期血漿內脂素與胰島素抵抗相關性

3 討論

妊娠糖尿病其發病機制復雜,與其發病有關的相關因素有：胰島素抵抗、慢性炎癥、及自身免疫遺傳因素等。妊娠期胰島素抵抗的增加以及潛在的胰島β細胞功能不夠可能是GDM發生的主要機制。但在近期一些研究發現，脂肪組織具有重要的內分泌功能，能分泌大量細胞因子，其中內脂素在糖尿病的發病中起重要作用[5]。內脂素是2005年由Fukuhara等發現的一種由內臟脂肪組織分泌的肽類激素，具有類似胰島素的作用[6]，它通過與不同部位的胰島素受體結合來發揮胰島素模擬活性[7]。它也可通過調節B細胞功能和氧化應激相關的基因、炎癥反應和晝夜節律影響葡萄糖的體內平衡[8]。因此內脂素可能是在機體糖及脂肪等代謝中發揮重要作用的脂肪因子[9]。

血漿內脂素水平在妊娠期糖尿病孕婦中的變化是有爭議的。Chan，Haider[10，11]等認為血漿內脂素水平在GDM中患者低于正常妊娠婦女。Ferreira AF[6]，李湘霞[12]等研究顯示，血漿內脂素水平在GDM 患者中顯著高于正常的妊娠婦女。這些不同結果的產生可能受樣本量的大小，取樣時間不同，種族不同及診斷標準不統一等因素影響。另外，有研究表明在胎盤，羊水中也有高表達[13],故其在血漿濃度的變化與孕周有密切相關。本研究通過采用最新的GDM診斷標準，進一步擴大樣本量，并且將妊娠不同時期血漿內脂素進行分組對比分析。研究顯示，分別比較早期妊娠及中期妊娠中兩組血漿內脂素，GDM組中的血漿內脂素表達均明顯高于正常妊娠組，有統計學差(P<0.01)。與Ferreira AF,李湘霞等研究一致。脂肪細胞分泌的內脂素可以受血糖的影響[14]。在GDM患者中，血漿內脂素升高可能是一種機體補償機制，它具有胰島素模擬作用，可以改善受損胰島素功能[15]。

孕期血漿內脂素水平與糖耐受異常狀態有關,血漿內脂素水平可反映其嚴重程度[16]。Akturk M等[17]曾調查GDM婦女內脂素濃度與其他有關血糖參數之間關系,研究發現妊娠期糖尿病是決定內臟脂肪素濃度的唯一顯著因素。預測妊娠中期胰島素抵抗時，在妊娠早期測量內臟脂肪素優于各種人體測量，包括髖圍和皮褶厚度，以及血清瘦素、脂聯素和炎癥分子水平[18]。Ferreira[19]等人發現GDM的婦女在妊娠早期(11～13W)時，血漿內脂素水平升高，認為血漿內脂素可能是早期篩查GDM的潛在生物標記物。本研究通過多元 Logistic回歸分析發現，調整年齡、BMI等混雜因素后，發現妊娠早期內脂素的高表達是妊娠中期GDM發病的危險因素[OR=1.402 95%CI(1.190～1.652)]，與先前一致。本研究還顯示妊娠早期的血漿內脂素水平與妊娠中期的HOMA-IR呈正相關(r=0.294，P<0.01)。因此推測，妊娠早期血漿內脂素可能在一定程度上可以反映母體在高糖環境下，靶組織生物合成失調的程度。妊娠早期血漿內脂素水平對妊娠中期GDM發病具有一定的預測價值。

綜上所述，在妊娠早中期，妊娠期糖尿病孕婦血漿內脂素高于正常孕婦。妊娠早期高表達的血漿內脂素是妊娠中期GDM發病的危險因素，與妊娠中期的HOMA-IR呈正相關。可以認為，妊娠早期血漿內脂素水平對GDM發病預測中具有一定應用價值，可再進一步擴大樣本量進行深入研究。