靜力加壓內(nèi)側(cè)支撐螺釘技術(shù)對垂直型股骨頸骨折患者骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響 ①

楊明利

(黑龍江佳木斯腫瘤(結(jié)核) 醫(yī)院骨外科,黑龍江 佳木斯 154002)

股骨頸骨折是骨科中常見的骨折類型，其中垂直型股骨頸骨折是指骨折線偏垂直類型[1]。垂直型股骨頸骨折治療有空心加壓螺釘內(nèi)固定、全髖關(guān)節(jié)置換、半髖關(guān)節(jié)置換等。中青年股骨頸骨折患者的治療原則是保留原股骨頭，不宜進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，因此，適合的內(nèi)固定方法極為必要。相對于偏水平型股骨頸骨折而言，垂直型股骨頸骨折垂直剪切力較大，更易出現(xiàn)股骨頸縮短畸形、股骨頭缺血壞死、內(nèi)固定失效等不良事件[2]。普通空心加壓螺釘(ordinary cannulated compression screw, OCCS)是股骨頸骨折治療中常用固定物，其主要起到動態(tài)加壓的效果，但OCCS內(nèi)固定有支撐力不足的缺陷。無頭空心加壓螺釘(headless cannulated compression screw, HCCS)能夠?qū)崿F(xiàn)靜態(tài)加壓，支撐力較強(qiáng)，但對骨折端產(chǎn)生的拉力較為固定，加壓效果欠佳。因此，本研究對垂直型股骨頸骨折采用OCCS結(jié)合HCCS的方法，使骨折端同時有足夠的支撐力和拉力，現(xiàn)將研究情況進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2016-01～2018-01收治的78例垂直型股骨頸骨折患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸垂角>0°、股骨頸內(nèi)側(cè)壁完整；(2)年齡20～65歲；(3)無骨質(zhì)疏松癥；(4)復(fù)位后骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°；(5)簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他下肢骨折者；(2)使用其他內(nèi)固定物者；(3)髖關(guān)節(jié)置換者；(4)股骨頸內(nèi)外側(cè)壁粉碎；(5)股骨頸基底處骨折。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各39例，兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用OCCS(7.0/7.3mm，鈦合金螺釘，AO/創(chuàng)生公司)進(jìn)行固定：患者均全麻，仰臥于牽引床上，借助C型臂X線機(jī)內(nèi)旋復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，選擇3顆長度適合的OCCS在距股骨大轉(zhuǎn)子下3cm處置入，3顆分別順沿股骨矩、股骨頸后方皮質(zhì)及股骨頸上部置入，呈三角形，妥善固定，縫合切口。研究組采用OCCS結(jié)合HCCS(鈦合金螺釘，美國Acutrak Screw System)的靜力加壓內(nèi)側(cè)支撐螺釘技術(shù)進(jìn)行固定：患者均全麻，借助C型臂X線機(jī)復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，放入墊圈，選擇1顆長度適合的OCCS置入上端，位于壓力骨小梁處，調(diào)節(jié)壓力大小，再取2顆長度適合的HCCS分別置入股骨頸前后側(cè)骨皮質(zhì)后方、前方，固定，縫合切口。兩組術(shù)后均禁止負(fù)重3周，定期隨訪1年。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療成功評估：骨折愈合視為治療成功，術(shù)后6～12個月X線片顯示骨折線完全消失，骨小梁結(jié)構(gòu)與正常人基本一致；骨折不愈合視為治療失敗：術(shù)后6～12個月X線片顯示骨折線清晰可見，骨折邊緣硬化。

1.3.2 內(nèi)固定失效評估：術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查，退釘、穿釘、斷釘視為內(nèi)固定失效。

1.3.3 并發(fā)癥記錄：股骨頭壞死：CT、MRI或X線影像檢查顯示股骨頭縮小、部分吸收、完全吸收；骨不連：X線或CT片顯示骨折端無生長跡象。骨折延遲愈合：治療3個月后骨折部位仍有疼痛、壓痛、叩擊痛，X線顯示骨折線存在，斷端有少量骨痂生長，但無硬化現(xiàn)象，骨髓腔仍通。骨折端移位：與術(shù)后復(fù)位片比較骨折移位>5mm，股骨頸內(nèi)翻畸形：與術(shù)后復(fù)位片比較股骨頸內(nèi)翻>10°；股骨頸縮短畸形：與術(shù)后復(fù)位片比較股骨頸縮短>10mm。

1.3.4 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢測：術(shù)后6周，抽取患者靜脈血3mL，3000r/min離心處理，-70℃冰箱保存待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定骨鈣素(Osteocalcin, OC)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(Procollagen type I N- terminal propeptide, PINP)、骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase, BALP)、吡啶啉(Pyridinoline, PYD)、抗酒石酸性磷酸酶(Tartar-resistant acid phosphatase, TRAP)水平，所有試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功率比較

研究組治療成功32例(82.05%)，失敗7例(17.95%)，對照組治療成功24例(61.54%)，失敗15例(38.46%)，兩組治療成功率差異顯著(χ2=4.052，P=0.044)。

2.2 兩組內(nèi)固定失效率比較

研究組內(nèi)固定失效率為17.95%，低于對照組的38.46%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內(nèi)固定失效率比較[n=39,n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組骨不連、股骨頸內(nèi)翻畸形、股骨頸縮短畸形發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，兩組股骨頭壞死、骨折延遲愈合、骨折端移位發(fā)生率差異不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n=39,n(%)]

2.4 兩組骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物比較

兩組骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差異不明顯(P>0.05)，見表4。

表4 兩組骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物比較

3 討論

垂直型股骨頸骨折由于骨折部位、骨折類型特殊，治療較為棘手，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥、治療失敗的情況。中青年股骨頸骨折治療中，內(nèi)固定治療可以有效保留自身股骨頭，然而內(nèi)固定的方式當(dāng)前尚無定論[3]。OCCS、HCCS均廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折內(nèi)固定治療中，兩者各有優(yōu)勢和缺點(diǎn)，同時利用兩者的優(yōu)點(diǎn)，消除內(nèi)固定中的不足，對提高垂直型股骨頸骨折中具有一定的積極作用。

OCCS是股骨頸骨折治療中常用的內(nèi)固定物，在無移位型股骨頸骨折、移位型股骨頸骨折治療中均有應(yīng)用。OCCS采用半螺紋半螺桿設(shè)計(jì)，能夠?yàn)楣钦鄱颂峁?qiáng)大拉力，發(fā)揮動態(tài)加壓作用，但其存在支撐力不足的缺陷[4]。采用OCCS內(nèi)固定時，若存在骨折端吸收、垂直剪切力大的情況時，容易發(fā)生內(nèi)固定失效。因此，OCCS對于垂直剪切力較大的垂直型股骨頸骨折并不太適合。HCCS設(shè)計(jì)為全螺紋錐形結(jié)構(gòu)，尾端較大，尾端至釘端逐漸變細(xì)[5]。由于尾端無突出，因而能夠?qū)⒙葆斖耆袢牍侵校朔N固定能夠形成靜態(tài)加壓效果，產(chǎn)生強(qiáng)大的支撐力[6]。但HCCS治療股骨頸骨折治療中，螺釘螺紋數(shù)目固定，產(chǎn)生的拉力也就固定。而不同的骨折類型，所需要的拉力不同，若HCCS產(chǎn)生的拉力不足，

將會導(dǎo)致骨折復(fù)位效果不佳，引發(fā)骨不連、骨折不愈合等一系列并發(fā)癥[7]。因此單純應(yīng)用HCCS治療垂直型股骨頸骨折也有一定不足。本研究中，研究組采用OCCS結(jié)合HCCS內(nèi)固定方法，其中1顆OCCS置入上端，位于壓力骨小梁處，調(diào)節(jié)壓力大小，2顆HCCS分別置入股骨頸前后側(cè)骨皮質(zhì)后方、前方，形成正三角結(jié)構(gòu)。OCCS位于三角形的頂端，能夠產(chǎn)生足夠的拉力，以達(dá)到良好的復(fù)位效果。2顆HCCS分別位于三角形底角，對股骨頸內(nèi)側(cè)產(chǎn)生靜態(tài)加壓的效果，提供強(qiáng)大、穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐。OCCS與HCCS合用，能夠起到協(xié)同增效的作用，利于提高垂直型股骨頸骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性、牢固性。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組治療成功率為82.05%，高于對照組的61.54%，研究組內(nèi)固定失效率為17.95%，低于對照組的38.46%，且研究組骨不連、股骨頸內(nèi)翻畸形、股骨頸縮短畸形發(fā)生率均低于對照組。提示OCCS結(jié)合HCCS內(nèi)固定能夠提高垂直型股骨頸骨折治療成功率，降低內(nèi)固定失效率和術(shù)后并發(fā)癥，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。

骨折患者術(shù)后骨折愈合質(zhì)量與骨生成及骨吸收狀況密切相關(guān)[9]。骨生成指標(biāo)包括OC、P1NP、BALP，其能夠促進(jìn)骨正常礦化；骨吸收指標(biāo)包括PYD、TRAP，其主要反應(yīng)破骨活性程度及骨折整體的骨形成情況。本研究顯示，兩組骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差異不明顯。提示，單純OCCS內(nèi)置物、OCCS結(jié)合HCCS內(nèi)置后骨代謝情況相當(dāng)。但在黃純聰，余學(xué)東，張華義，等[10]的研究中，觀察組骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果存在差異。分析產(chǎn)生差異的原因可能由內(nèi)置物材料不同、患者年齡差異等原因所致。

綜上所述，靜力加壓內(nèi)側(cè)支撐螺釘技術(shù)可提高垂直型股骨頸骨折治療成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響骨代謝，值得推廣。