小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓性腦幕上出血的臨床療效評(píng)價(jià)①

齊 宇，孫志博，樸松鶴

(佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯154002)

高血壓腦出血臨床發(fā)病率較高，是威脅老年群體生命安全的主要疾病之一，目前我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，高血壓腦出血發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中幕上出血較為常見，具體發(fā)病與患者血壓控制不當(dāng)直接相關(guān)，導(dǎo)致出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，以丘腦、腦葉等部位為主，起病較急且病情發(fā)展快[1，2]。目前我國(guó)高血壓腦出血治療技術(shù)不斷發(fā)展，治療效果得以提升，但發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡率仍居高不下，且存活患者多遺留神經(jīng)功能障礙問(wèn)題，嚴(yán)重影響其日常生活。針對(duì)高血壓性腦幕上出血，臨床治療以手術(shù)治療和保守治療為主，初步認(rèn)為對(duì)于出血量≥20mL患者，手術(shù)治療效果更佳，但尚未形成定論，且手術(shù)治療方式尚未確定，其中小骨窗血腫清除術(shù)可直接解除血腫壓迫，應(yīng)用價(jià)值較高[3]。本文探究了用小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓性腦幕上出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-03～2019-03，高血壓性腦幕上出血患者76例，將患者隨機(jī)編號(hào)，采取抽簽法分2組，各38例。對(duì)照組男24例，女14例，年齡57～79歲，平均(68.23±2.55)歲，發(fā)病至入院時(shí)間：6～29h，平均(17.44±2.88)h，血腫量：21～78mL，平均(48.94±2.93)mL；試驗(yàn)組男25例，女13例，年齡57～78歲，平均(67.72±2.66)歲，發(fā)病至入院時(shí)間：6～28h，平均(17.01±2.76)h，血腫量：21～79mL，平均(49.32±2.89)mL。兩組患者一般資料組間差異對(duì)結(jié)果影響較小，可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第4屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者家屬對(duì)研究了解，自愿參與；(3)GCS評(píng)分≥9分患者；(4)既往無(wú)意識(shí)障礙或精神疾病病史[4]；

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于血管畸形、外傷、動(dòng)脈瘤引發(fā)腦出血患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)既往多次腦出血病史患者；(4)伴有代謝系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙患者[5]。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予保守治療方式，患者接受系統(tǒng)檢查，臥床休息，給予患者脫水劑、降壓藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)藥物，觀察患者病情發(fā)展情況，配合降顱內(nèi)壓處理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者顱腦狀態(tài)；試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上給予患者小骨窗血腫清除術(shù)治療，操作如下：行氣管插管全身麻醉，術(shù)前患者接受頭顱CT檢查，確定血腫清除位置，確定腦內(nèi)血腫清除最薄頭皮投影處(或耳尖上方1cm位置)設(shè)置直切口(或馬蹄形切口)，進(jìn)行小骨窗開顱，進(jìn)入血腫清除腔，在顯微鏡引導(dǎo)下清除血腫清除，需注意保護(hù)周圍血管，不得盲目吸引或過(guò)度牽拉，清除血腫清除，并對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行止血處理，隨后利用生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗，放置引流管，將硬腦膜縫合，對(duì)骨瓣進(jìn)行復(fù)位，若患者腦出血破入腦室，則先進(jìn)行雙側(cè)或單側(cè)額角腦室外引流治療，術(shù)后行CT檢查，觀察血腫清除情況，若患者血腫清除腔殘留血腫清除，給予患者尿激酶注射治療，用量為2萬(wàn)單位，配合2mL生理鹽水，稀釋后注入血腫清除腔，引流管夾閉2h，每日夾閉2次，2～4d后撤除引流管。術(shù)后給予患者常規(guī)處理，若患者意識(shí)清醒，可在1周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療效果評(píng)估比較，標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后患者病殘程度為1～2級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減分率≥70%，病情基本穩(wěn)定；有效：治療后患者病殘程度為3～4級(jí)，神經(jīng)功能缺損減分率30%～69%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或患者病情無(wú)變化甚至加重，總有效率=顯效率+有效率[6]。其中神經(jīng)功能缺損評(píng)估使用，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)量表[7]，評(píng)估患者意識(shí)水平、面癱、凝視、上下肢活動(dòng)等情況，滿分42分，減分率=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%；(2)血腫清除殘留率和再出血率統(tǒng)計(jì)較，統(tǒng)計(jì)治療后2周內(nèi)發(fā)生情況；(3)預(yù)后質(zhì)量評(píng)估，統(tǒng)計(jì)患者治療后6個(gè)月恢復(fù)情況，使用格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)，5分：基本恢復(fù)正常生活，痊愈良好；4分：中度殘疾，可獨(dú)立生活；3分：嚴(yán)重殘疾，無(wú)法自理，需照料；2分：存在睡眠周期和眼部活動(dòng)，但長(zhǎng)期持續(xù)植物生存狀態(tài)；1分：死亡[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件，計(jì)數(shù)資料表示為n(%)，χ2值進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

試驗(yàn)組治療總有效率為89.48%，高于對(duì)照組71.05%(P<0.05)，見表1。

2.2 血腫清除率和再出血率

試驗(yàn)組血腫清除殘留率、再出血率分別為5.26%、2.63%，低于對(duì)照組21.05%、15.79%(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療效果比較[n=38，n(%)]

表2 兩組血腫清除率和再出血率比較[n=38，n(%)]

2.3 GOS評(píng)分情況

試驗(yàn)組GOS評(píng)分5分占比為78.95%，高于對(duì)照組52.63%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GOS評(píng)分比較[n=38，n(%)]

3 討論

高血壓性腦幕上出血臨床較為常見，發(fā)病后腦內(nèi)出現(xiàn)血腫清除情況，會(huì)對(duì)腦組織造成壓迫，且血腫清除代謝物會(huì)損傷腦實(shí)質(zhì)，是患者致殘或致死的主要原因所在。目前臨床治療高血壓腦幕上出血多以保守治療和藥物治療為主，但前者療效較慢，急性發(fā)作期患者死亡率較高，而后者以清除血腫清除、解除血腫清除站位效應(yīng)為主要目的，以此防止血腫清除擴(kuò)大，并減少毒性物質(zhì)對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性影響，避免神經(jīng)功能進(jìn)一步受損，促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)，改善危急生命的惡性循環(huán)，但在具體治療方式選擇時(shí)尚未形成定論，值得進(jìn)一步討論[9]。

本次研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療效果、血腫清除殘留率、再出血率和GOS預(yù)后情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明小骨窗血腫清除術(shù)更利于高血壓性腦幕上出血患者恢復(fù)。小骨窗血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)，不會(huì)對(duì)患者造成繼發(fā)傷害，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，近期療效和遠(yuǎn)期療效均較為理想。而為了達(dá)到更好的治療效果，在治療中進(jìn)一步明確手術(shù)指征，目前治療中尚未形成統(tǒng)一指征規(guī)范，但治療時(shí)必須充分考慮患者的意識(shí)狀態(tài)、年齡、出血量和家庭意愿等因素，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，小骨窗血腫清除術(shù)適用范圍更廣：血腫清除量在30～50mL范圍內(nèi)，患者意識(shí)清醒，且GCS評(píng)分>12分可行保守治療，但若GCS評(píng)分降低，需立即進(jìn)行手術(shù)；早期腦疝幕上出血患者，并非手術(shù)禁忌證，而藥積極進(jìn)行手術(shù)治療，但若患者出現(xiàn)瞳孔散大、深度昏迷、呼吸不規(guī)則等中晚期腦疝癥狀，手術(shù)很難改善患者預(yù)后，不宜進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于合并冠心病、糖尿病患者，若發(fā)病前患者基本生活影響較小，不視為手術(shù)禁忌。此外為了保證手術(shù)效果，臨床主張盡早進(jìn)行手術(shù)，通常發(fā)病6h內(nèi)主要出血血腫清除站位效應(yīng)，周圍組織損傷較小，而隨著時(shí)間推移血腫清除周圍出現(xiàn)水腫，且對(duì)腦組織損傷不可逆，加大治療難度。

綜上，在高血壓性腦幕上出血患者治療中，小骨窗血腫清除術(shù)可改善患者神經(jīng)功能缺損情況，長(zhǎng)期效果顯著，值得推薦。