內鏡下第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水療效觀察①

趙曉生

(漯河市中心醫院神經外科二病區，河南 漯河 462300)

梗阻性腦積水是由于第四腦室以上腦脊液循環通路受阻，腦脊液至蛛網膜下腔通路發生障礙，造成腦脊液積聚。梗阻性腦積水主要表現為幼兒頭大、嘔吐、喉鳴音、“落日征”等，成人多出現頭沉、頭脹、頭暈、頭痛、下肢無力等。對進行性腦積水，且大腦皮質厚度<1cm者，需行手術治療。以往臨床多行腦室-腹腔分流術治療，但禁忌證較多，限制臨床使用[1]。隨著神經內鏡技術進步，神經內鏡在梗阻性腦積水治療中的應用逐漸增多。本研究以我院梗阻性腦積水患者為研究對象，行腦室-腹腔分流術、神經內鏡下第三腦室底造瘺術，探究其治療效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2015-08-2018-08我院62例梗阻性腦積水患者，按照手術方法分組，各31例。造瘺組男17例，女14例；年齡6～62歲，平均(34.14±8.79)歲；格拉斯哥昏迷(GCS)評分9～12分3例，13～15分28例；顱內壓正常11例，顱內壓升高20例。分流組男16例，女15例；年齡6～63歲，平均(34.42±8.79)歲；GCS評分9～12分4例，13～15分27例；顱內壓正常10例，顱內壓升高21例。兩組基線資料(性別、GCS評分、年齡、顱內壓)均衡可比(P>0.05)，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

(1)納入標準：符合《神經病學》中梗阻性腦積水診斷標準[2]；經頭顱CT、MRI檢查確診；腦脊液蛋白含量<5g/L；顱內感染得到有效控制；患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：其他腦部疾?。唤煌ㄐ阅X積水；腹腔感染；妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 分流組行腦室-腹腔分流術，氣管插管全麻，取仰臥位，頭偏向左側，右側額角入路，鉆骨孔，切開硬腦膜，用腦室導管穿刺側腦室，腦室置入分流管5～6cm，另一端連接分流閥。分流閥置于耳后乳突，經頸、胸、腹用通條引導至上腹部，做腹直肌切口，將腹腔段分流管放入腹腔，腹腔內游離導管長20～30cm。

1.3.2 造瘺組行神經內鏡下第三腦室底造瘺術，選擇德國魯道夫剛性神經內鏡，氣管插管全麻，取仰臥位，頭部抬高20°～30°，旁中線3cm、冠狀縫前2cm做穿刺孔，置入內窺鏡，經室間孔進入第三腦室，探查第三腦室底，用3F球囊導管在雙側乳頭體前造瘺，逐漸擴大瘺口，瘺口直徑至少5～6 mm。瘺口用37℃平衡液沖洗，確定瘺口暢通，且無出血，腦脊液清亮后，取出神經內鏡，用膠原蛋白海綿塞住皮層瘺口，縫合頭皮。

1.4 療效判定標準[3]

治愈：術后顱內壓增高消失或顯著改善；無效：術后顱內壓增高未緩解或加重。

1.5 觀察指標

(1)兩組治愈率。(2)采用簡明健康狀況調查量表(SF-36)評分評價對比兩組術前、術后1個月生活質量[4]，包括生理職能、精力、軀體疼痛，評分0～100分，評分越高，生活質量越好。(3)對比兩組并發癥(氣顱、顱內感染、腦室內出血、硬膜下積液、硬膜下血腫)發生率。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果

造瘺組治愈28例，無效3例，治愈率為90.32%(28/31)，分流組治愈26例，無效5例，治愈率為83.87%(26/31)，造瘺組90.32%與分流組83.87%對比，差異無統計學意義(χ2=0.144，P=0.705)。

2.2 SF-36評分

術前兩組生理職能、精力、軀體疼痛評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月造瘺組生理職能、精力、軀體疼痛評分較分流組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SF-36評分對比分)

2.3 并發癥發生率

造瘺組并發癥發生率12.90%較分流組35.48%低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比[n=31,n(%)]

3 討論

梗阻性腦積水多由先天畸形、顱內感染、出血、腫瘤等導致，腦脊液通路受壓迫發生阻塞，形成積水[5]。梗阻性腦積水會損傷神經組織，影響神經功能。臨床常通過手術疏通梗阻，解除腦脊液蓄積，緩解臨床癥狀。腦室-腹腔分流術是治療梗阻性腦積水的重要術式，通過重建腦脊液循環通路，減輕腦積水。但腦室-腹腔分流術后易發生感染、分流管堵塞等，影響治療效果[6，7]。近年來，神經內鏡技術快速發展，在梗阻性腦積水治療中的作用逐漸突出。神經內鏡下第三腦室底造瘺術可經皮層小竇道進入腦室系統，通過制造瘺口，引流蓄積的腦脊液，腦脊液流入腳間池，進入蛛網膜下腔被吸收，可保持腦脊液正常生理功能、顱內壓平衡。神經內鏡下第三腦室底造瘺術與腦室-腹腔分流術相比，無導管斷裂、老化等器械故障問題，防止出現低顱內壓綜合征，提供“免維護內分流”[8，9]。研究發現，神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水，操作簡單，療效顯著，并發癥少，具有較高安全性。本研究結果顯示，造瘺組治愈率90.32%與分流組83.87%對比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月造瘺組生理職能、精力、軀體疼痛評分高于分流組(P<0.05)，提示神經內鏡下第三腦室底造瘺術與腦室-腹腔分流術均可有效治療梗阻性腦積水，但行神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療術后患者生活質量更高。本研究還顯示，造瘺組并發癥發生率12.90%低于分流組35.48%(P<0.05)，說明神經內鏡下第三腦室底造瘺術具有更高的安全性。綜上所述，神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水效果與腦室-腹腔分流術相當，且能有效改善患者術后生活質量，安全性更高。