葛根湯辨析及在眼科臨床上的運用

邱禮新，于靜

《傷寒雜病論·太陽病篇》的重要方劑“葛根湯”是歷代經方醫家最為常用的經方之一。然而對于葛根湯證病機的解讀，大都闡述的不夠清晰、透徹和準確，有些經方大家的觀點甚至會相互矛盾，這也影響了葛根湯在臨床上的廣泛運用。

在探討葛根湯之前，先了解一下它的“近親”—“桂枝加葛根湯”，《傷寒論》第14 條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”藥物組成有葛根三兩、桂枝三兩、芍藥三兩、生姜三兩、甘草二兩、大棗十二枚。桂枝加葛根湯，是桂枝湯的加減應用，臨床表現為桂枝湯證基礎上加上“項背強幾幾”。桂枝湯加一味葛根，疏通項部、背部足太陽膀胱經的經絡，補充足太陽膀胱經及相應部位（主要是項背部）的津液。而葛根湯的組成則是在桂枝加葛根湯的基礎上，加一味麻黃（三兩）。但就因為多了這一味麻黃，整個方子的功效與“桂枝加葛根湯”相比，卻發生了巨大的變化，治療疾病的范圍要廣泛得多。

筆者通過對歷代經方家關于葛根湯相關論述的學習，結合多年臨床的運用與反復思考，對其功效逐漸有了明確的認識，并廣泛地運用到眼科臨床實踐中加以驗證，有了一定的心得體會，與各位同道交流。

1 葛根湯兩種解讀之辨析

《傷寒論》中關于葛根湯的論述，第三十一條云：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”。第三十二條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”葛根湯一方由葛根四兩、桂枝二兩、芍藥二兩、生姜三兩、甘草二兩、大棗十二枚、麻黃三兩組成。第三十三條云：“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”，藥物由葛根四兩、桂枝二兩、芍藥二兩、生姜三兩、甘草二兩、大棗十二枚、麻黃三兩、半夏半升組成。第三十四條云：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。

整理分析既往對于葛根湯的解讀，主要分為兩種：觀點一，認為葛根湯對比桂枝加葛根湯，加了一味麻黃，說明體內有郁熱存在。葛根湯中麻黃的作用是開表實、散郁熱，類似麻黃湯、大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯中麻黃的作用［1-4］。以至于臨床醫生形成思維定式，方藥中一見到麻黃，則認為該藥“開表實散郁熱”的功效，不知道麻黃與其它藥物配伍不同，其作用、作用點都會不同，否則如何理解例如陽和湯中麻黃的作用。一位國內著名的經方學者，把葛根湯證的患者的體質，歸納總結為：體格強健，肌肉厚實，脈象有力，體力勞動者或青壯年多見；面色黃暗或暗紅，皮膚粗糙干燥，背部及面部多痤瘡，甚至虎背熊腰［5］。觀點二，認為葛根湯證是由于風寒或風寒濕通過足太陽膀胱經、足陽明胃經的經絡侵入體內，亦可進一步內陷入里，致脾胃失常，出現“自下利”。也有的認為是足太陽、足陽明二經合病，正氣外出抗邪，致脾胃更加虛弱而出現“自下利”［6-7］，這與第一種解讀是完全相反。臨床上發現，盡管葛根湯證多無汗、少汗，但大多數患者并非“體格強健、肌肉厚實”之人，臨床上可有發熱，但也不一定有發熱狀，且此類發熱也不是由于皮膚致密而致的“體內蘊熱”。故觀點一中的理解，可能是因為有方中有麻黃，便將葛根湯證歸為麻黃湯證、大青龍湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯的一類，其實沒有真正理解葛根湯證的病機，并不符合臨床觀察；觀點二與臨床較為吻合，但對葛根湯證病機，多缺乏更深入的闡述。

2 葛根的四個功效

葛根湯以葛根命名，可見葛根的重要性。但對于葛根的功效，說法很多：升陽、祛風、清熱、散寒、升津、生津、升清、止瀉、解肌、通絡、除濕等，有的功效還互相矛盾。筆者通過臨床實踐，總結葛根有四個主要功效：（1）疏通經絡：疏通足太陽膀胱經、足陽明胃經的經絡；（2）補充津液：葛根從小腸內提取津液，直接補充太陽膀胱經、足陽明胃經經絡中的津液，同時也能補充、濡養經絡相對應部位的皮膚、肌肉、腠理、筋骨、汗孔、血管。葛根雖為藤本植物葛的根莖，但葛的枝葉向上攀爬、蔓延的能力極強，生長最旺盛時，每天能生長30 cm 之多；（3）固護衛氣（修補漏洞）：葛根能疏通經絡、補充津液，當津液已正當占位時，則正氣內守，邪不可干，漏洞自補，也自然能修補足太陽膀胱經、足陽明胃經的經絡上面出現的漏洞。風為先導，百病之長，風寒、風濕、風熱之邪，可以從足太陽膀胱經、足陽明胃經的經絡上的漏洞進入體內。平素脾胃有寒濕之人，風挾寒濕之邪與其同氣相吸，從足太陽膀胱經、足陽明胃經經絡漏洞進入體內，形成第三十一、三十二條的葛根湯證，及第三十三條的葛根加半夏湯證；平素脾胃有濕熱之人，風挾濕熱之邪與其同氣相吸，易形成第三十四條的葛根黃芩黃連湯證；（4）透熱：葛根本身清熱能力并不強，只能稱其為“透熱”，需要配合清熱的藥物一起運用。如葛根黃芩黃連湯中的葛根配黃芩、黃連，柴葛解肌湯中的葛根配石膏。葛根湯中的四兩葛根主要是發揮前三個功效。方中三兩生姜、二兩甘草及十二枚大棗則是健脾和胃的經方基本配伍，重點在于對麻黃、桂枝、芍藥功效的解讀。方中麻黃、桂枝，與麻黃湯中的麻黃、桂枝用法用量完全一致，但是麻黃湯中麻黃、桂枝是與杏仁進行配伍，杏仁雖有降肺氣的作用，但是其也有較強的宣發（向外開）的作用，這一作用將麻黃的作用位點“明確地”定位在人體表皮層，麻黃辛溫之性，可打開因外感風寒之邪侵襲而更加致密的肌膚腠理，協同杏仁將肺內郁熱向外發散。相類似的經方還有麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、麻黃附子細辛湯等，都是由于其它藥物的“向外開”的作用，將麻黃的作用部位定位在人體表皮層，令其在表皮層發揮本身具有的辛開的作用。而葛根湯中的麻黃、桂枝則是與芍藥配伍，芍藥的內斂之力，將麻黃、桂枝拉入到人體的肌肉腠理層，來辛溫通絡，散寒除濕。

3 葛根湯的病機

關于葛根湯證的病機通過以方測證的方法推斷，其病機應是風挾寒濕之邪，通過足太陽膀胱經、足陽明胃經的漏洞，進入人體的肌肉腠理。濕性粘滯，故表現為“無汗”；肌肉腠理層因寒濕浸滯，出現營衛不調狀態，故表現為類似桂枝湯證的“惡風”。足太陽膀胱經經絡不通，津液不足，不能充分濡養經絡所主部位的皮膚、肌肉、腠理、筋骨、汗孔、血管，故表現為“項背強幾幾”“脾主肌肉”，肌肉腠理層與人體脾（胃腸）的聯系最為密切，當肌肉腠理層的寒濕過多，就直接進入人體胃腸，進入腸道則出現“自下利”，進入胃則出現“干嘔”之癥。而對于“自下利”“干嘔”這一系列脾胃寒濕癥狀，“葛根湯”相較“桂枝去桂加茯苓白術湯” 是有所不同的，二者雖均治太陽病，都可具發熱、無汗、項痛，其病機都是脾（胃腸）與肌肉腠理有寒濕，但“葛根湯證”的寒濕，主要浸滯在肌肉腠理層，少部分進入脾（胃腸）之中，故主要表現為肌肉腠理層的癥狀，兼有脾（胃腸）的癥狀。治療的作用點在肌肉腠理層，肌肉腠理層的寒濕祛除，則脾（胃腸）之寒濕自除；而“桂枝去桂加茯苓白術湯證”，主要是脾（胃腸）有寒濕或水濕，健運失常，兼有肌肉腠理層的寒濕或水濕浸滯。去掉桂枝的“向外開”的作用，白芍將作用點，直接從原來的肌肉腠理層，向內拉至脾（胃腸）之部位，加上茯苓、白術祛除脾（胃腸）之寒濕或水濕，則肌肉腠理的寒濕或水濕自除。

綜上所述，“葛根湯證”的病機：風邪挾寒濕之氣，通過足太陽膀胱經、足陽明胃經上的漏洞，進入肌肉腠理層。寒濕浸滯在肌肉腠理層，出現“無汗惡風，項背強幾幾”。由于脾（胃腸）主肌肉，部分寒濕也可能進入脾（胃腸），在腸則“自下利”，在胃則“嘔”。

4 葛根湯主證及治療范圍

“葛根湯證”病性應為寒濕浸滯。寒濕浸滯在足太陽膀胱經、足陽明胃經所主導的肌肉腠理層，也影響到與肌肉腠理層密切相關的筋骨、關節、汗孔、血管、神經、器官、臟腑等，致經絡不通，津液（也可稱之為清陽、氣血、精氣）不足、不升，出現各種病變。葛根湯主證包括：（1）無汗或少汗，身體惡風或怕冷；（2）頭暈或頭昏；（3）身體低功能狀態；（4）眼眶、前額、巔頂、枕部、項部緊張、脹痛、僵硬；（5）大便偏溏稀，但不同于理中湯、四逆湯那么“下利清谷”般的泄瀉，也不同于葛根黃芩黃連湯證大便粘滯穢臭，肛門灼熱不爽。葛根湯治療作用點主要在肌肉腠理層，以散寒除濕，辛溫通絡，升津舒經。

根據以上特點，葛根湯診治范圍非常廣泛如：（1）頭面部疾病：面癱、面肌痙攣、三叉神經痛、下頜關節紊亂綜合征、面部痤瘡、各種面部皮膚炎癥、眩暈、高血壓病、各種腦血管疾病等；（2）五官科疾病：過敏性鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、突發耳鳴、眼肌痙攣、眼肌麻痹、干眼、視疲勞、眼底出血、青光眼、視神經及視網膜病變等。（3）軀干疾病：斜頸、落枕、頸椎病、背肌痙攣、背部痤瘡、腰間盤突出、腰痛、下肢弛緩無力等。（4）其它：感冒、胃腸功能紊亂、下利泄瀉、身體低功能狀態、月經不調、女性性欲低下、不孕不育、老年女性尿失禁等［8-9］。

5 病案舉隅

5.1 病案一

張某某，女，56 歲。2016 年3 月7 日。雙眼怕光、干澀、睜眼困難，常欲閉目5～6 年。5～6 年前無明顯誘因，出現上述癥狀并逐漸加重，當地眼科診斷“雙眼干眼”，予雙眼“人工淚液”點眼效果不佳。眼科檢查：雙眼視力1.0。雙眼瞼伴肌肉偶見不自主抽動，雙眼瞼結膜輕度充血，角膜透明，虹膜紋理清晰，前房深度正常，晶體未見明顯混濁，瞳孔正圓，對光反應正常。眼底檢查未見明顯異常。眼壓，右眼12.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,左眼11.6 mm Hg。吸墨試驗I：右眼5 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。刻下癥：平素身體怕冷，頸部后部及肩部經常緊張強直，出汗少，脈象偏緊。西醫診斷：（1）雙眼干眼；（2）眼瞼痙攣。中醫診斷：雙眼白澀癥。處方：葛根12 g、生麻黃9 g、桂枝6 g、炒白芍6 g、生姜9 g、大棗12 g、炒甘草6 g、川芎6 g，14 付水煎服。

二診：2016 年3 月21 日。雙眼怕光、干澀、睜眼困難、常欲閉眼癥狀消除。身體怕冷，頸部后部及肩部經常緊張強直明顯改善。停服中藥。

按語：本病多見于40～60 歲的女性，在臨床上多按照干眼治療，也有部分患者合并“面肌痙攣”，予以肉毒素注射治療，均效果不佳或癥狀反復。《黃帝內經》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目為之精”，若寒濕之邪占據頭目，五臟六腑之精氣不能沿著經絡正常上達、濡養于目，則會出現各類眼部癥狀。也常伴有前額、巔頂及枕、項、背部的脹痛、緊張、僵硬，運用葛根湯強行祛除寒濕之邪，疏通經絡，則五臟六腑之精氣，自然能沿經絡正常補充、濡養于頭目、面、枕、項及背部，則各類不適癥狀消除或改善。

5.2 病案二

劉某，男，29 歲。初診：2017 年7 月18 日。左眼視力突然下降22 d。病史：2017 年6 月26 日，早晨跑步出大汗后用冷水洗澡，2 h 后即出現頭昏、頭痛，左眼視力明顯下降。當地醫院病志記錄：“視力，右眼0.6，矯正1.0，左眼，眼前指數，矯正不提高。雙眼前節均無明顯異常。眼底檢查：左眼視盤邊界不清，色紅；視網膜靜脈迂曲擴張，視盤上、下方沿著視網膜靜脈，可見散在火焰狀出血。視網膜水腫，可見散在棉絮斑改變，黃斑區點狀滲出，中心凹反光消失。眼底熒光血管造影檢查：早期視盤邊界不清，表面毛細血管擴張，晚期高熒光滲漏；視網膜靜脈迂曲，末梢小血管異常擴張伴熒光滲漏；晚期靜脈管壁輕度染色。”診斷：“左眼視網膜中央靜脈阻塞”，患者初發病時測血壓160/120 mm Hg，當地醫院予以降血壓藥物口服（具體不詳）。由于血壓控制不理想，波動較大，西醫雖考慮眼底病變為炎癥所致，但一直未貿然予以激素類藥物治療。頭部CT 檢查無異常。期間予以左眼抗VEGF 治療1 次，眼底出血吸收，但視力提高不明顯，尋求中醫治療。眼科檢查：視力，右眼0.6，矯正1.0，左眼0.01，矯正不應。左眼視網膜靜脈迂曲擴張，視盤下方散在條狀出血，視盤上下方可見散在絮狀滲出，黃斑區可見點狀滲出，中心凹反光不清。刻下癥：頭昏、后枕部酸痛、項強，傍晚（17～19 時）時身體困倦不堪。汗多怕熱，晨起大便溏稀，吃飯、睡眠、體力均可。脈弦緊。西醫診斷：（1）左眼視網膜中央靜脈阻塞；（2）雙眼屈光不正。中醫診斷：左眼暴盲。處方：葛根15 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、生麻黃6 g、大棗12 g、炙甘草6 g，14 付水煎服。

二診：2017 年8 月3 日。左眼視力明顯提高。頭昏、后枕部酸痛、項強、大便溏稀、17～19 時身體困倦均明顯改善。高血壓控制良好，目前已停服降血壓藥物。眼科檢查：視力，左眼0.7，矯正1.0。左眼底靜脈迂曲擴張明顯改變，視網膜出血基本吸收，僅視盤下方散在點狀滲出，黃斑區中心凹反光可見。處方：上方桂枝改15 g，10 付水煎服。

三診：2019 年8 月27 日（發病2 年后），左眼視力正常。眼科檢查：左眼0.7，矯正視力為1.0，雙眼底檢查無明顯異常。自述二診中藥服10 劑后，視力完全恢復。未做其它（包括眼底激光）治療。

按語：從發病誘因來看，患者在大量運動后，肌肉腠理層汗孔呈開泄狀態，當時用冷水洗澡，是明顯的寒濕浸滯在足太陽膀胱經、足陽明胃經的經絡，并通過其經絡上的漏洞以及開泄狀態下的汗孔，寒濕進一步浸滯在肌肉腠理層，出現相應的癥狀：頭昏、后枕部酸痛、項強。也通過足太陽膀胱經，波及到與其相表里的腎臟，出現17～19 時（腎經主時）身體困倦不堪。部分肌肉的寒濕進入胃腸道（脾主肌肉），出現下利。寒濕浸滯在肌肉腠理層，壓迫并進入其中的血管內，使血管緊張攣縮，出現血壓驟然升高，進一步帶來視網膜靜脈血管的迂曲、痙攣、阻塞、破裂、出血、滲出。從這個病案，也可以理解，為什么葛根湯亦能廣泛地運用在腦血管疾病的中醫治療當中。本例患者發病22 d 后前來就診時，雖然左眼視網膜出血大部吸收，但視力提高不明顯。考慮為頭目仍有寒濕浸滯，清陽不能上升榮養于目，則神光不現。

治病必求于本。運用偏辛溫的葛根湯，強行祛除體內及頭面部肌肉、腠理、汗孔、血管（包括眼部血管）內的寒濕，促使“清陽得升”，上榮于目，視力恢復。這是從眼病的“本”著眼，雖“見血不治血”，也能取得很好的治療效果。本例患者雖有“汗多怕熱”癥狀，與葛根湯原文“無汗惡風”不符，但本病從其明顯的發病誘因及其它癥狀上考慮，一定是寒濕浸滯肌肉腠理層所致，所以還是選擇了葛根湯，只是將生麻黃的用量減少改為6 g,并相應增大桂枝、炒白芍的用量，取得較好的臨床療效。

圖1 患者劉某中醫辨證治療前后眼底圖。1A 2017 年6 月26 日圖（初發病在當地醫院拍攝的眼底照片）。左眼視網膜火焰狀出血累及黃斑區，伴棉絨斑，視網膜經脈迂曲、怒張，黃斑水腫。1B 2017 年7 月18 日（初診拍攝的眼底照片）。左眼視網膜出血較A 圖明顯吸收，殘存少量出血及棉絨斑，視網膜靜脈稍顯迂曲，靜脈怒張明顯好轉，黃斑區水腫、滲出。1 C 2017 年8 月3 日，左眼視網膜出血基本吸收，殘存少量滲出，黃斑區水腫吸收。1D 2019 年8 月27 日，左眼眼底未見明顯異常

6 小結

綜上所述，葛根湯證的病機是寒濕浸滯在足太陽膀胱經、足陽明胃經所主導的肌肉腠理層，也影響到與肌肉腠理層密切相關的筋骨、關節、汗孔、血管、神經、器官、臟腑等，致經絡不通，津液（也可稱之為清陽、氣血、精氣）不足、不升，出現各種病變。其辨析點是對葛根湯中麻黃作用的認識：葛根湯中的麻黃，并不同于麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯等方劑中麻黃“開表實散郁熱”，而是由于芍藥的內收作用，使麻黃的作用點從表皮拉入肌肉腠理層，與桂枝共同在肌肉腠理層溫散寒濕。配合葛根、大棗、生姜、炙甘草，以升津舒經，溫散寒濕。

以上是筆者對葛根湯證病機的認識和運用體會，希望能為眼科同道對葛根湯的臨床運用提供借鑒與參考。