右正中神經電刺激早期干預對高血壓腦出血患者預后的臨床療效觀察

閆西剛，王云峰，徐建林

(江蘇省蘇州市吳中人民醫院神經外科，江蘇 蘇州 215128)

右正中神經電刺激技術作為一種安全、方便、可早期干預的康復手段，在顱腦創傷患者的早期康復治療中已得到較為廣泛的應用并獲得顯著的臨床療效[1]，其在高血壓腦出血患者康復治療中的應用較少，臨床療效有待進一步觀察。選取我院2013年～2017年高血壓腦出血患者55例，觀察右正中神經電刺激對高血壓腦出血患者早期康復治療的臨床療效，同時探討其可能的作用機制。現報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料：選取我院在2013年1月～2017年12月收治的55例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組，其中對照組27例，男16例，女11例，年齡28～78歲，平均(47.1±14.3)歲；出血量12～80 ml，平均(25.2 ±2.5)ml，出血部位：基底節區14例，丘腦7例，小腦4例，腦葉2例；GCS評分3～14分，平均(8.1±2.6)分；入院后急診行開顱手術治療6例，微創穿刺血腫引流9例，保守治療12例。治療組28例，年齡31～82歲，平均(48.5±13.7)歲；出血量15～85 ml，平均(27.4 ±2.7)ml，出血部位：基底節區16例，丘腦6例，小腦3例，腦葉3例；GCS評分3～13分，平均(8.2±2.1)分；入院后急診行開顱手術治療8例，微創穿刺血腫引流9例，保守治療11例。兩組年齡、性別、出血量、出血部位、GCS評分、手術例數、手術方式等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均經病史及顱腦CT檢查確診為高血壓腦出血，并經家屬或監護人同意行右正中神經電刺激治療。排除標準：①合并有嚴重的心、肝、肺、腎臟等系統慢性疾病及頻發癲癇的患者；②合并嚴重低血糖、嚴重水電酸堿平衡紊亂等可能導致昏迷的疾病；③因顱內動脈瘤破裂或腦血管畸形及其他少見腦血管疾病引起的腦出血患者；④試驗過程中無不良反應，但因其他原因而中斷治療或放棄治療者。右正中神經電刺激治療在患者生命體征平穩后早期進行：對于需要手術的患者，術后24 h復查頭顱CT提示顱內血腫清除滿意，或殘留少量血腫，但不需要再次手術，且生命體征平穩，即給予右正中神經電刺激治療；對于保守治療的患者，發病24 h后復查頭顱CT提示顱內血腫無明顯增多，即給予右正中神經電刺激治療。

1.2儀器和方法：對照組患者主要給予常規促醒康復治療，包括脫水、神經營養等藥物治療、早期高壓氧治療、推拿針灸治療、語言刺激、聲光刺激以及肢體功能鍛煉等。治療組患者在對照組的基礎上增加右正中神經電刺激治療，儀器選擇產自英國的右正中神經電刺激儀 (英國Verity Medical公司)，于患者右前臂前面腕橫紋上2 cm處帖敷皮膚電極，施加直流電刺激，采用不對稱方波，波寬300 ms，刺激強度10～20 mA，頻率40 Hz，20 s/min，靜息40 s。每日行電刺激治療8～10 h。治療療程為4周。

1.3臨床觀察指標：右正中神經電刺激治療前后采用經顱多普勒超聲進行動態腦血流監測，儀器選擇產自德國的DWL2000型彩色多普勒超聲診斷儀，患者采取仰臥位，探頭頻率控制為2 Hz，取樣寬度控制為7 mm，波長控制為3 mm，按照常規順序對患者大腦中動脈及基底動脈進行血流速度測定。同時對兩組患者治療前后的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、格拉斯哥預后評分(GOS)、日常生活功能(ADL)以及神經功能缺損評分(NIHSS)情況進行比較，其中GCS、GOS、ADL量表中分數越高表示神經功能改善越明顯；NIHSS評分標準是在全國第二次腦血管病學術會議上通過并推出的，經臨床證實此評分標準是個適用于腦卒中的一個有較好可信度和效度的評分量表，我們對高血壓腦出血患者正中神經電刺激治療前后通過評分標準給予評分，能很好地對腦出血患者給予腦卒中缺損評定，分值越高，腦卒中病損越高，反之越低。

2 結果

治療前兩組的大腦中動脈及基底動脈血流速度相仿，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者大腦中動脈及基底動脈血流速度均有所上升，治療組腦血流速度提升相對明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。治療4周后，兩組患者GCS、GOS、ADL評分均有不同程度的改善，與對照組相比，治療組患者GCS、GOS、ADL評分明顯提高，NIHSS評分較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

高血壓腦出血是神經外科急重癥之一，起病急，病情進展迅速，對中樞神經系統損害性大，導致患者并發癥多、致殘率和致死率較高[2-3]。目前的醫療水平可挽救大部分患者的生命，但患者后期的神經功能恢復仍面臨巨大的挑戰。根據現代康復醫學理論，目前的研究認為中樞神經系統具有一定的可塑性，對于受損但尚未完全被破壞以及部分功能喪失但結構仍保持完整的神經元，在適宜條件下通過對神經系統進行積極的康復治療，可以使部分神經元再生或者可經神經軸突側支發出，使鄰近失去神經支配的區域重新獲得支配，從而完成對神經功能進行康復重組的目標[4]。目前的康復手段包括應用神經營養藥物、高壓氧、中醫針灸、推拿、神經電刺激等。神經電刺激是目前國際上常用的康復治療方法，包括頸部脊髓電刺激、丘腦核團電刺激、周圍神經電刺激[5]。其中右正中神經電刺激作為周圍神經電刺激療法的一種，是近年來發展起來的一項新的康復手段，其具有操作簡單，無創傷，并發癥少，費用低廉等優點，且其效果已經得到神經電生理(腦電圖、誘發電位)、神經影像、腦血流速度和腦神經遞質等檢查證實，因此目前在臨床中應用較為廣泛[6]。目前的研究證實，右正中神經電刺激對于不同病因所導致的昏迷具有明顯的促醒作用，尤其對于創傷昏迷患者的促醒作用效果顯著[7]。而對于腦出血后神經功能恢復的報道尚且不多，基于此，本研究希望通過部分臨床資料證實早期右正中神經電刺激對高血壓腦出血患者的神經功能恢復具有可行性和有效性。

本研究結果顯示，在常規促醒康復治療的基礎上，對高血壓腦出血患者早期行右正中神經電刺激治療4周后，治療組患者的大腦中動脈以及基底動脈平均血流速度相比對照組明顯加快，治療組患者的GCS、GOS、ADL評分明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中治療組患者大腦中動脈血流速度平均增加26.1 cm/s，基底動脈血流速度平均增加18.1 cm/s，對照組患者大腦中動脈血流速度平均增加13.6 cm/s，基底動脈血流速度平均增加7.9 cm/s； 治療組患者GCS評分平均提高4.1分，對照組平均提高1.4分；治療組GOS評分平均提高2.2分，對照組平均提高1.0分；治療組ADL評分平均提高47.9分，對照組平均提高26.5分。治療組患者神經功能缺損評分較治療前平均降低11.4分，對照組患者神經功能缺損評分平均降低5.8分，治療后兩組患者神經功能缺損評分比較有顯著性差異(P<0.05)。以上結果提示，在常規促醒康復治療的基礎上，早期行右正中神經電刺激可有效改善高血壓腦出血昏迷患者的意識狀態水平及促進患者神經功能的恢復，減少致殘率和提高患者生活質量，具有較好的臨床意義。而且與常規治療相比較，右正中神經電刺激治療不影響患者重癥監護治療措施的執行，不增加患者顱內狀況變化的危險，不產生心率、呼吸頻率加快、血壓驟然升高等不良反應，在腦出血后早期應用，措施安全簡便[8]。

綜上所述，對高血壓腦出血患者早期應用右正中神經電刺激有良好的促醒及康復治療作用，能顯著降低患者的傷殘率，提高患者的生存質量，臨床療效滿意。不足之處是本次研究納入的樣本量少，觀察指標少，隨訪時間短，可能導致結論的偏差。同時，對于其生效機制以及潛在的神經保護機制等方面的研究，目前還不甚明確，有待于今后工作中進一步深入探討。