三維可視化手術系統聯合3D打印技術在椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥中的臨床應用

徐勇忠，薛厚軍，雷 宇，黃杰彬

(1.廣東省佛山市三水區人民醫院全科醫學科，廣東 佛山 528100；2.廣東省佛山市三水區人民醫院脊柱關節外科，廣東 佛山 528100)

腰椎管狹窄癥在我國臨床屬于較為多發的一種腰椎重癥[1]。該疾病的發病率僅次于腰椎間盤突出癥。腰椎管狹窄癥多發于老年群體，常合并其他關節退行性病變與骨質疏松疾病，預后較差。根據相關臨床報告指出，將三維可視化手術系統聯合3D打印技術應用于椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥中，可獲得滿意的臨床療效[2]。其有助于緩解患者的疼痛程度，減輕神經和血管損傷，改善預后。但目前對此觀點暫無統一定論，此類報告相對較少。在此次試驗中，對74例腰椎管狹窄癥患者的手術療效展開觀察和討論，其目的在于探討不同手術方案對于提高治療安全性效果的差異性，現將此次研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院于2018年1月～2019年12月收治的腰椎管狹窄癥患者74例納入討論領域，通過簡單隨機法將入選對象分為兩組，分別為觀察組(n=37)與對照組(n=37)，對照組中患者接受常規椎間孔鏡手術治療方式，觀察組中患者在椎間孔鏡手術的基礎上加用三維可視化手術系統聯合3D打印技術。研究組患者中男22例，女15例，年齡43～76歲，平均(59.56±5.72)歲。參照組患者中男23例，女14例，年齡44～77歲，平均(59.62±5.75)歲。經告知后全部腰椎管狹窄癥患者均自愿參與此次研究，并簽署相關文件，同時醫學倫理委員會予以相關支持。對兩組臨床表現、病史等基線資料通過應用統計學對比研究后顯示，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①全部患者均符合腰椎管狹窄癥的診斷標準[3]；②患者的臨床資料全面；③患者均需要手術治療；④患者的影像學檢查與臨床表現均以下肢放射痛、腰痛與間歇性跛行等為主要癥狀；⑤未伴有嚴重的心、肝、腎功能不全以及功能衰竭。

排除標準：①患者的臨床信息資料不全面；②經牽引、推拿、理療等保守治療痊愈者；③患者伴有嚴重的心、肝、腎功能不全以及功能衰竭；④手術不耐受者；⑤精神異常者；⑥未簽署同意書者。

1.2方法:對照組37例，采用常規椎間孔鏡手術治療方式。術中采用局部麻醉，透視下在旁開脊柱中線約12～14 cm處進行定位與穿刺，穿刺至病變節段椎體上關節突尖部，將導絲置入后逐級擴管道，同時選取相應的骨鉆或者配套環鋸磨除患者腹側骨質與上關節突尖部，置入椎間孔鏡探查患者的腰椎管情況，通過椎間孔將造影針經穿刺針刺入患者椎間隙后取出穿刺針，將造影劑通過造影針注入體內，將退變壞死的髓核組織染成深藍色，椎間孔鏡下發現染色的髓核，使用髓核鉗取出染成深藍色的髓核組織，確保神經根周圍無卡壓，神經根顏色與形狀恢復正常，腰椎管局部無活動性出血方可結束手術。

觀察組37例，在椎間孔鏡手術的基礎上加用三維可視化手術系統聯合3D打印技術。見圖1。根據對照組方式確定穿刺點并完成穿刺后，置入椎間孔鏡探查患者的腰椎管情況，并結合術前3D打印實物模塊及三維可視化手術系統制定的術前規劃，在椎間孔鏡下用磨鉆或咬骨鉗將目標部位增生骨質切除，對于黃韌帶肥厚患者，需將增生黃韌帶切除干凈；對于髓核突出患者，需將突出髓核摘除，將殘存髓核清理干凈，確保神經根周圍無卡壓，神經根顏色與形狀恢復正常，腰椎管局部無活動性出血方可結束手術。

圖1 典型病例：女，45歲，腰間盤突出并側隱窩狹窄，a:術前腰椎三維重建；b.術前CT橫斷面，椎間盤突出并左側側隱窩狹窄；c.術前矢狀位MRI；d.術前3D打印模型；e.關節突成形術后3D打印模型

1.3觀察指標:統計患者手術前后的VAS評分、ODI評分，通過疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者腰椎疼痛程度進行全面評價，總分為10分，VAS評分越高，代表患者的疼痛情況越嚴重。通過Oswestry功能障礙評分量化表(ODI)對患者10個相關功能障礙問題進行全面評價，ODI評分越高，代表患者的功能障礙越嚴重。通過統計患者的硬膜囊破裂發生率、切口感染發生率、神經和血管損傷發生率等對兩組的并發癥發生情況進行觀察評價。

2 結果

2.174例腰椎管狹窄癥患者手術前后的ODI評分與VAS評分對比:兩組手術前ODI評分、VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；相較于對照組，觀察組患者手術后的ODI評分、VAS評分更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 74例腰椎管狹窄癥患者手術前后的ODI評分與VAS評分比較分)

2.274例腰椎管狹窄癥患者的并發癥發生情況比較：相較于對照組，觀察組腰椎管狹窄癥患者的硬膜囊破裂、切口感染、神經和血管損傷等并發癥發生率更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 74例腰椎管狹窄癥患者的并發癥發生率對比[例(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關節突內聚增生、小關節增生肥大、后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚等因素，引起患者腰椎多節段或者單個節段水平的椎管徑線縮短，造成腰椎形態、結構等出現異常變化進而產生的一系列病癥[4]。若不采取積極的手術方案，將會對患者的健康狀況與日常生活產生不利影響，同時會嚴重影響患者行走功能[5]。

隨著椎間孔鏡技術和微創手術器械的發展，椎間孔鏡手術廣泛應用于臨床相關疾病治療中[6]。將其用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，使得硬膜囊內在空間的壓力得以釋放，以達到松解神經根的目的。但患者由于椎板存在骨質增生、局部小關節以及黃韌帶肥厚等，易導致解剖標志不清晰[7]。加之該疾病多發于老年群體，常合并瘢痕化、椎旁肌萎縮與骨質疏松疾病，使得手術難度顯著提高。

臨床可結合患者的情況選擇三維可視化手術系統聯合3D打印技術。其主要通過術前3D打印實物模塊及三維可視化手術系統制定術前規劃，預估術中操作難點，更為有效地指導手術設計，實施個體化的微創治療，并置入椎間孔鏡探查患者的腰椎管情況，在椎間孔鏡下用磨鉆或咬骨鉗將目標部位增生骨質切除。3D打印技術與三維可視化手術系統能夠更加立體、精確、直觀地評估患者椎間盤突出立體部位、椎管骨性結構與周圍重要組織結構，使得手術范圍更加精確、具體，從而預估術中情況，有利于提高手術效率與安全性[8]。三維可視化手術系統聯合3D打印技術能夠直觀觀察患者小關節、椎管病變情況，在3D打印實物模塊上進行術前操作練習，準確定位進針點，測量磨除小關節時環鋸的進入深度，實現精準磨除，減輕神經和血管損傷，避免硬膜破裂等危險，改善預后。

研究結果表示，三維可視化手術系統聯合3D打印技術在此次試驗中比僅行椎間孔鏡手術治療的作用更佳，對于緩解患者的疼痛程度，提高手術療效等有十分重要的意義。值得將其推廣普及于臨床腰椎管狹窄癥疾病的治療工作中。