損傷控制性手術在嚴重多發骨折中的應用價值研究

王 濤，陳園園

(廣東省東莞康華醫院，廣東 東莞 523080)

多發骨折傳統的治療方案為應用早期確定性手術(ETC)，在手術中暴露、探查、止血、修補及重建一期完成，過程十分復雜，且耗費時間，通常還會使患者的生理紊亂狀態加重，從而導致各臟腑器官發生功能不全，甚至會引起多器官功能衰竭，最終造成救治失敗[1]。損傷控制為二十世紀九十年代引入的醫療新理念，主要應用于嚴重創傷救治，來源于填塞及計劃再手術，重視以早期外科手術控制作為過渡，并以此給早期確定性手術創造條件，贏得時機[2]。本研究通過對我院嚴重多發骨折患者應用損傷控制性手術，探討其在嚴重多發骨折中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇80例于2017年1月～2019年1月期間在我院就診的嚴重多發骨折患者為研究對象，采用隨機數字法將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡26～62歲，平均(40.32±7.69)歲；新損傷嚴重程度評分(NISS)17～39分，平均為(26.88±4.86)分。對照組男22例，女18例；年齡25～60歲，平均(41.15±7.93)歲；NISS評分18～38分，平均為(26.21±4.73)分。觀察組與對照組一般情況無顯著差異性，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

1.2方法：觀察組：由醫生根據損傷控制性手術的具體治療規范以及相應的治療原則分為三個不同階段對患者進行治療:①在第一階段的治療中，醫生全面評估患者的具體情況，對患者采取及時的補液、止血等措施，同時全面分析患者的身體情況，對患者進行急診清創處理。若患者存在有嚴重的四肢癥狀，則需要使用管狀支具外部固定患者的四肢，對患者生命安全造成嚴重威脅的創傷進行優先處理。②在第二個治療階段中，對于病情危重的患者需要轉入到ICU診治，對患者的病情進行嚴格監測，如果患者存在酸中毒、體溫降低、凝血功能障礙等情況及時進行糾正。在第二階段治療中需要對患者的重要臟器組織進行保護，同時全面調整患者的身體狀態，確保患者的內環境處于穩定狀態。③在第三階段的治療中，如果患者在ICU的病情較為穩定，則還需要進一步觀察患者的生命體征情況，詳細地對患者的身體情況進行檢查，為患者選擇適宜的手術日期，安排患者進行手術及骨折部位固定等處理。

對照組：對入院患者進行全面的檢查，并快速診斷，等到患者的病情穩定后，行Ⅰ期清創、手術切開復位鋼板內固定，修復損傷的血管。如果存在皮膚軟組織缺損，則行Ⅰ期清創加VSD術，Ⅱ期植皮以及皮瓣移植修復。

1.3觀察指標：①觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、ICU恢復時間、住院時間；②觀察比較兩組患者的臨床療效：患者的臨床療效分為顯效、有效、無效、死亡，其中顯效：患者治療后不良反應等全部消失，創口愈合狀態良好，患者體征也慢慢恢復至正常狀態；有效：患者治療后不良反應部分消失，患者創口較前愈合，但是并不明顯；無效：患者經治療后雖未死亡，但是合并證等情況并沒有得到任何改善，且患者創口愈合尤為緩慢，甚至創口情況出現惡化現象；死亡：患者治療期間由于合并證等影響導致生命體征完全消失[3]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1手術相關指標比較：觀察組的手術時間與對照組無顯著差異性(P>0.05)，而術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組手術相關指標比較

2.2ICU恢復時間及住院時間比較：觀察組的ICU恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組ICU恢復時間及住院時間比較

2.3臨床療效比較：觀察組顯效22例，有效16例，無效2例，無死亡病例；對照組顯效14例，有效15例，無效9例，死亡2例。觀察組的總有效率為95.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

對于受到嚴重創傷的患者，酸中毒、體溫降低、凝血功能異常是其最初的病理生理反應特征，并且被稱之為“致死三聯征”。在這三者之間互為因果，呈現出惡性循環，使得患者的內環境紊亂更為嚴重，從而對患者的生命安全造成嚴重威脅。并且二次打擊理論提示，嚴重的創傷將會過度激活免疫-炎性反應系統。在這一基礎上，如果采取了不恰當的手術方式進行干預將會對患者進行進一步打擊，從而可能會導致患者出現難以控制的生理失衡狀態。即使在初始階段患者并沒有死亡，但是往往會合并有多器官功能障礙[4]。因此對于多發損傷的患者，在晚期階段的合并證發生率以及死亡率均較高。損傷控制外科最初是用于腹部創傷患者的救治，尤其是腹部穿透傷的患者。重在早期恢復患者的生理狀態，而并非進行解剖重建，避免造成醫源性“二次打擊”，從而為后期救治成功創造了條件。隨后在骨科領域中也開始應用“損傷控制”，并且慢慢發展成為損傷控制骨科，即快速地評估患者的傷情，控制出血，清創，采用牽引、外固定等方式臨時固定早期不穩定的骨折，復蘇治療使患者病情穩定后再采取確定性手術治療[5]。

本研究中通過對嚴重多發骨折的患者應用損傷控制性手術，并與早期確定性手術患者進行比較，結果發現，損傷控制性手術患者的手術時間與早期確定性手術患者無顯著差異性(P>0.05)，而術中出血量明顯少于早期確定性手術患者，ICU恢復時間、住院時間均明顯短于早期確定性手術患者(P<0.05)。通過觀察臨床療效發現損傷控制性手術患者的總有效率為95.00%，而早期確定性手術患者的總有效率為72.50%，損傷控制性手術患者的總有效率明顯高于早期確定性手術患者，差異有統計學意義(P<0.05)。可見對于嚴重多發骨折患者的治療，損傷控制性手術具有明顯的優勢。

綜上所述，對于嚴重多發骨折患者應用損傷控制性手術可減少術中出血量，縮短ICU恢復時間，促進術后康復，提高臨床療效，值得在臨床上推廣應用。