嬰幼兒喉罩麻醉時定壓通氣與定容通氣對氣道壓力和喉罩漏氣的影響

李澤文，陳聲杰，黎穎紅

(順德婦幼保健院，廣東 佛山 528300)

喉罩麻醉作為一種新型的麻醉方式，是目前臨床上最常見的麻醉方式之一[1]。與傳統的氣管插管式麻醉相比，喉罩麻醉對患者呼吸道造成的刺激小，創傷少，效果好，操作便捷且不良反應和并發癥少，因此被廣泛應用于臨床，尤其被廣泛應用于小兒手術麻醉。由于嬰幼兒的氣道未完全發育，短時間內重復使用氣管插管麻醉會導致患兒氣道損傷并引起強烈應激反應，增加患兒手術風險，影響預后恢復[2]。而喉罩麻醉是將喉罩安置于喉咽腔，將氣囊通氣后，可封閉食管和咽喉腔，患兒既可進行自主呼吸，也可進行正壓通氣，還可減輕氣道的刺激，降低不良反應的發生，改善術后的恢復質量等眾多優點，使喉罩麻醉倍受醫生和患者們的青睞。

有研究者發現，氣囊在充氣量不足或充氣量過大時會導致喉罩發生漏氣、造成咽喉痛、吞咽困難等不適，甚至導致肺的通氣功能發生障礙[3]。目前，在使用喉罩通氣期間不同的通氣方式下對嬰幼兒的氣道壓力和喉罩漏氣產生相關影響的有關報道較少。為了解以上關系，本研究通過比較應用喉罩通氣的患兒在壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV)下分別研究其對氣道壓力和喉罩漏氣所造成的影響，探討氣罩壓力和氣道漏氣壓之間的關系，為喉罩麻醉期間通氣罩壓力的選擇提供一定臨床依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年3月～2018年3月我院兒外科擇期手術的嬰幼兒，抽取82例為研究對象，全身情況評估(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，其中男48例，女34例，年齡3～12歲，平均(5.5±2.4)歲。 麻醉誘導后置入喉罩， 按隨機順序分將研究對象為定壓通氣組(PCV組)和定容通氣組(VCV組)，每組41例，保持喉罩通氣期間兩組的呼氣末二氧化碳分壓相同。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并簽署家屬知情同意書。排除標準：①采用局部麻醉或術前使用鎮靜藥物者；②上呼吸道感染及心肝腎等功能嚴重障礙者。兩組患兒性別、年齡、身高和體重比較，差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2麻醉方法：對患兒家屬進行術前健康教育，并詳細解釋手術方案和麻醉方式，取得配合后，所有患兒常規禁食6 h、禁飲3 h，麻醉前30 min予以0．2 mg/kg氯胺酮和0.1 mg/kg咪唑地西泮進行麻醉誘導，根據患兒體重選擇大小合適的喉罩，并保持供氧6～8 L/min后，在患兒下頜松弛時置入喉罩2．5號，待咽喉部阻力感出現時充入氣體，封閉喉頭，留置喉管，在完成手術前15 min停止給藥[4]。

1.3通氣方式：患兒按隨機順序分別接受定壓通氣(PCV)和定容通氣(VCV)，呼吸頻率設為15次/min，吸呼比為1∶2，無呼氣末正壓通氣(PEEP)。其中PCV組的吸氣壓力值初始設為 15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，VCV 組的吸氣潮氣量值初始設為10 ml/kg。調整吸氣壓力(PCV)或者吸氣潮氣量(VCV)時需維持PetCO2在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)內，保持通氣期間PetCO2(±1 mm Hg)相同[5]。穩定后記錄患兒的呼吸參數，然后再開始另一種通氣方式，同樣測量和記錄呼吸參數，參數用均數表示。

1.4觀察分析指標：觀察喉罩麻醉期間患兒的呼吸參數，其中包括氣道平臺壓、氣道峰壓、PetCO2、吸氣和呼氣潮氣量、漏氣率和脈搏血氧飽和度(SpO2)。

2 結果

兩種通氣方式呼吸參數比較：定壓和定容通氣期間的HR、Bp、SpO2、PetCO2等進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PCV組氣道壓力的峰值、喉罩的漏氣率和氣道平臺的壓力值均明顯低于VCV組，差異有統計學意義(P<0．01)，其中PCV組的患兒中有5例氣道壓力的峰值>20 cm H2O，而定容通氣組有12例，差異有統計學意義(P<0．05)。詳見表1。

表1 兩種通氣方式對呼吸參數的影響比較

3 討論

與傳統的通氣方式相比較，喉罩通氣操作簡單，對氣道的刺激小，并發癥少，深受廣大患者的好評。由于嬰幼兒發育并不完全，應激能力差，使用靜脈麻醉時容易引起呼吸抑制，會發生肺通氣不足，氣量下降，甚至導致缺氧、二氧化碳潴留等[6-7]。面喉罩通氣時患兒多用自主呼吸和正壓通氣，因此進行正壓通氣的喉罩麻醉被廣泛常用于小兒麻醉。在臨床中發現，小兒進行喉罩麻醉期間采用定壓通氣時會有氣道壓力過高的現象發生，對小兒造成不利影響，也有不少醫生認為通氣罩的壓力過高，喉罩發生的漏氣的可能性就越大[8-9]，麻醉效果會受到影響甚至造成機體發生損傷。定壓通氣是指在壓力在嚴格控制下進行正壓通氣且壓力還能夠快速達到預先設定的峰值，然后用一個壓力恒定，流量遞減的氣流來維持氣道內的壓力控制在設定的范圍內，有利于改善肺內的氣道壓力[10]。本次研究82例患兒，其中41例進行VCV時有12例(29%)的氣道壓力峰值超過20 cm H2O，而PCV時氣道內壓力發生明顯下降，僅有5例(12%)患兒的氣遭壓力峰值超過 20 cm H2O，提示當氣道峰壓從15 cm H2O升至20 cm H2O時，發生喉罩漏氣的概率從3%升至9%；當氣道壓力峰值達30 cm H2O時，發生喉罩漏氣的概率可達37%。由此可知，喉罩通氣時發生喉罩漏氣的幾率與氣道的壓力有關，而定壓通氣能在氣道壓力較低的環境下提供有效的肺通氣效果，當氣道壓力的峰值>20 cm H2O時，喉罩發生漏氣的幾率下降。

綜上所述，喉罩麻醉有對氣道的損傷小，對患兒的血流動力學影響小，蘇醒快，操作簡便，值得推廣。其中較優的通氣方式為 PCV 通氣，它不僅能降低氣道的壓力，還可以減少氣道高壓，避免發生氣壓傷，符合嬰兒的手術要求，值得臨床應用。