腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的進展

黃浩

中低位直腸癌是指發生在腹膜返折以下直腸的惡性腫瘤，是直腸癌的主要類型。中低位直腸癌臨床發病率高，好發于中年男性，主要與高脂肪飲食、環境因素、長期便秘、家族遺傳、慢性腸炎等因素有關，患者有排便習慣改變、里急后重、便血等癥狀。中低位直腸癌患者如不及時采取有效的治療措施，癥狀就會向遠處轉移，引起多器官功能紊亂或臟器衰竭，危及患者生命安全。外科手術是臨床治療中低位直腸癌的主要方法，但是病變部位的特殊解剖結構增加了手術操作的難度。隨著醫學技術不斷進步，腹腔鏡手術在臨床的應用逐漸增多，更多患者愿意采用腹腔鏡手術進行中低位直腸癌治療，提高了術后保肛率，改善了患者生存質量。了解腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的進展情況對腹腔鏡手術的完善和發展有促進作用。

腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術

的理論依據

中低位直腸癌轉移率高，主要為局部浸潤、向淋巴結轉移。研究證實，在切除直腸腫瘤和腫瘤下2cm處腸管可有效防止復發。中低位直腸癌患者主要為50歲以下的男性，患者對治療的需求不僅是徹底清除癌細胞，還需要術后良好的生存質量。隨著臨床對中低位直腸癌特征、表現、解剖結構、轉移規律的深入了解及醫療技術設備的不斷進步，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的安全性明顯提高，患者的接受度高。

腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術

禁忌證、適應證

1.腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術禁忌證：①直腸、肛周肌肉組織有廣泛浸潤;②癌細胞向遠處器官轉移、骨轉移或淋巴轉移;③高齡合并有嚴重慢性疾病，心肺功能障礙;④嚴重腹腔粘連;⑤凝血功能障礙;⑥肛門功能異常、肛管鱗癌患者。

2.腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術適應證：①腫瘤下緣與肛緣距離超過5cm;②腫瘤直徑小于2cm，且活動度較大;③腫瘤無廣泛浸潤現象;④Ⅱ期、Ⅲ期或Dukes C期患者;⑤腫瘤惡性度低，分化良好。

腹腔鏡中低位直腸癌

保肛手術方式

不同患者的癥狀體征不同，對手術的需求也不同。腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的術式并不單一，臨床醫生應根據患者需要選擇最佳術式，常見手術方式如下。

1.腹腔鏡低位直腸癌前切除術。該術式適用于腫瘤距離齒狀線超過5cm、無浸潤現象的中低位直腸癌患者，對肛門括約肌損傷極小，患者可正常排便。弧形切割吻合器切除效果好，對機體損傷小。但是切口縫合不緊密、腹內壓過高會導致術后發生吻合口側漏，影響手術效果。

2.腹腔鏡中低位直腸前切除聯合經肛門內鏡顯微手術。該術式屬于新型微創保肛手術，操作簡單，術野清晰，能精準切除腫瘤。術后患者疼痛輕，并發癥少，縮短了患者的住院時間。

3.腹腔鏡中低位直腸前切除聯合結腸肛管吻合術。該術式適用于分化程度高、腫瘤直徑低于2cm、無法正常行結直腸吻合術的患者，術后患者括約肌功能恢復快，有效提升了患者的生活質量。腹腔鏡直視下重建結腸“J”形袋、直腸系膜周圍可提高患者術后控便能力，術后患者愈合速度快，并發癥少。手術最大的難點是處理腫瘤遠端腸管，對于骨盆狹窄患者，吻合器操作空間有限，遠端腸管切除距離不足容易引起直腸遠端破裂。

4.腹腔鏡中低位直腸前切除聯合經肛門括約肌間切除術。該術式適用于肛門功能正常、腫瘤未侵犯肛門外括約肌、年齡低于65歲的患者，以經腹會陰直腸切除術（Miles手術）基點，保留了遠端切緣，手術創傷性小，能夠徹底切除腫瘤組織，防止術后復發。手術操作時醫生會將直腸游離到盆底水平面，在腫瘤下緣將肛管內括約肌切開，將病變直腸段向上游離，病變直腸到達提肛肌后，行直腸前切除術。

腹腔鏡中低位直腸癌

保肛手術療效

相較于傳統開腹直腸癌根治術，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術降低了手術創傷，盡可能保留正常肛門功能，患者在術后3～6月可恢復正常排便功能，提高了生存質量。

按照TME原則，超聲刀直接游離中下段直腸及周圍腸系膜、組織，可有效保護自主神經。以腫瘤根治、全直腸系膜切除為手術原則，對技術要求高，患者術中出血量少，術后吻合口瘺、肛門功能障礙發生率低，縮短了患者住院時間。在淋巴結清除、標本切除長度方面可達到傳統開腹手術的治療效果。