呼吸功能訓練對心胸外科手術患者肺功能的影響

葉 靜 劉祚燕 謝國省

心胸外科手術是外科手術中一種常見的治療手段，但因心胸外科手術會對胸壁造成損傷，且在手術過程中為使手術視野開闊，容易擠壓肺葉，再加上器官插入會對支氣管造成損傷，易導致分泌物阻塞呼吸道，影響肺功能[1-2]；術后患者將出現咳嗽、疼痛，易引發肺部感染等并發癥；在術后護理中可能由于手術創傷面積大和呼吸道阻塞等情況，使患者呼吸困難，極易引發肺部感染，進一步造成肺功能的損傷[3-5]。據研究顯示，心胸外科手術后獲得性肺炎的發生率約為4%，病死率為10.3%。呼吸功能訓練可改善患者的肺功能，減少肺部感染的發生率[6-7]。有針對性地在手術期內進行呼吸功能訓練可改變患者的呼吸方法，有效清理患者呼吸道內的分泌物，可幫助患者有效改善肺功能，提高對手術的耐受性，同時促進手術后恢復。對于全麻開胸術患者，做好呼吸道的護理工作，同時預防感染是手術成敗的關鍵[8-9]。本文探討呼吸功能訓練對心胸外科手術患者肺功能的影響，為提高心胸外科手術患者的預后提供參考價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年5月至2019年7月在我院收治的140例心胸外科手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將研究患者隨機分為對照組68例和觀察組72例。對照組男31例，女37例；年齡50～69歲，平均(60.25±9.73)歲；文化程度：小學23例，初中34例，高中及以上11例。觀察組男38例，女34例；年齡48～69歲，平均(59.82±10.15)歲；文化程度：小學28例，初中35例，高中及以上9例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者由醫院同一組醫生手術，患者及家屬均知情本方案并簽署知情同意書，自愿參加本項目，課題由本院倫理委員會審核批準通過。

納入標準：(1)患者均經過臨床診斷和影像學檢查已確診，生存期預計超過6個月；(2)患者年齡在18～70歲；(3)患者首次接受心胸外科手術，并無手術禁忌癥。排除標準：(1)患者伴有精神失?；蛘J知障礙等疾?。?2)患者伴有心肺功能較差及有肺大泡、肺氣腫等疾病；(3)患者伴有心、肝、腎及腦血管等疾病。

二、干預措施

兩組患者在手術后第1天均按照常規心胸外科護理措施進行護理，戒煙酒，進行呼吸系統教育，心理護理上包括建立患者對手術治療的信心，積極配合治療護理工作。在此基礎上，對照組在手術后前3天進行腹式呼吸、縮唇呼氣以及咳嗽訓練。觀察組采用三球式呼吸訓練器進行肺功能訓練[10]。由護士指導患者如何使用訓練器進行深呼吸訓練。訓練器的訓練方法為：先將呼吸訓練器與吸氣軟管相連接，由顯示器確定肺吸氣的最大容量。患者托住訓練器，在正常呼氣后用嘴含住訓練器的咬嘴，用口含住吸管，然后進行緩慢吸氣使訓練器內的粉色、黃色和綠色的球升起，當三個球上升至目標高度時，保持吸氣狀態2～3 s，然后松開咬嘴，取出吸氣管，平穩呼氣，呼氣時縮唇輕閉，慢慢呼出氣體。患者保持自然、放松狀態，休息片刻后再進行第2次訓練。在護士的現場示范下，直至患者完全掌握操作流程。對不同年齡、身高和性別的患者調節訓練器的吸氣量。在首次使用時可先制定較低吸氣量的目標，待多次練習后可逐漸提高吸氣量，但不允許超過說明書參考值。兩組患者每次訓練30 min，1天2次，在術后持續訓練3周。

三、評價方法

1. 肺功能測定： 對所有入院患者采用肺功能儀，參照肺通氣功能檢測步驟，患者采取坐位，測量并記錄用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)以及兩者各占預計值的百分比。取重復測量3次的最佳值。

2. 膈肌運動幅度測定： 采用M型超聲檢測膈肌運動幅度。患者采取平臥位，首先將B型超聲放置于患者右側下緣與鎖骨的中線交界處，即可見一條右側膈肌的強回聲曲線，隨后將探頭向頭側、中間及背側三個方向調整直至找到右側膈肌后1/3視角，然后將探頭類型切至M型超聲，調整探頭與鎖骨中線角度為30°角，測量其右側膈肌的活動度；以脾臟為透聲窗，然后取冠狀切面測量可間接獲得左側膈肌活動度，將探頭放置于患者左側肋緣下腋與腋中線的交界處，即可見一條左側膈肌的高回聲弧度線，隨后將探頭調整方向使超聲定標線與膈肌垂直線夾角為30°，即可測量左側膈肌活動度。測量并記錄患者在平靜呼吸和最大吸氣結束時的左側和右側的膈肌活動度，測量3次后，分別取其平均值。

3. 評估時間： 兩組患者在訓練前、訓練3周及術后3個月時檢測肺功能和超聲功能。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者訓練前基線情況

兩組患者均能按時完成實驗研究，沒有中途退出研究者。兩組患者在年齡，體重指數(BMI)、肺功能指標(FVC和FEV1)等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者訓練前基線資料

二、兩組試驗前后肺功能比較

在入院治療前，兩組患者在FVC、FVC%、FEV1和FEV1%等指標差異相近(P>0.05)；在入組術后進行呼吸功能訓練3周后，兩組患者肺功能指標如FVC、FVC%、FEV1和FEV1%等均明顯增加，其中觀察組FVC、FVC%、FEV1和FEV1%等指標相較于對照組明顯增加，達到統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后肺功能比較

三、兩組試驗前后膈肌運動幅度比較

在入院治療前，兩組患者在術后雙側膈肌運動幅度指標差值相近(P>0.05)，在入組訓練3周及術后3個月后，雙側運動幅度相較于訓練前增加，其中觀察組在術側及非術側在平靜呼吸及深吸氣時運動幅度相較于對照組增加明顯，達到統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組試驗前后膈肌運動幅度比較

討 論

胸腔在正常狀態時其腔內為負壓，肺部擴張狀態，而在進行心胸外科手術時腹腔膜被打開，腔內負壓消失，肺泡發生塌陷[11-12]；在手術若滅菌操作不嚴格很可能引發肺部感染等并發癥，極易造成患者肺功能損傷甚至衰竭[13-14]；手術還會破壞肺部的組織和功能，誘發肺水腫及炎癥，造成肺功能和肺活量下降[15-16]；同時由于心胸外科手術創傷較大，使膈肌運動幅度明顯下降甚至膈肌出現紊亂和癱瘓，同時在手術中刺激肺門支氣管，極易引起呼吸道內分泌物增加，導致呼吸道內分泌物粘稠，因此患者在術后容易因咳嗽而導致傷口發生撕裂疼痛，患者難以忍受創傷疼痛而不敢用力咳嗽而造成排痰困難，容易引起肺不張，若得不到有效處理，易導致呼吸衰竭、肺部感染等問題，嚴重威脅心胸外科手術的身心健康[17-20]。研究顯示，有40%的心胸外科手術患者的呼吸道得不到有效清理[21-22]。傳統的呼吸訓練方式雖然有助于改善患者的肺功能水平，但患者在術后將面臨的并發癥及肺部感染的幾率仍較高，臨床上針對心胸外科手術患者的預后仍需要更好的訓練方案，因此本文將探討采用呼吸功能訓練對改善心胸外科手術患者的肺功能的研究。

結果顯示，經3個周的呼吸功能訓練后，兩組患者的肺功能均較訓練前得到改善，但觀察組肺功能改善效果明顯高于對照組。盡管傳統的腹式呼吸訓練等方案已受到廣泛應用，可增加患者肺活量，提高肺泡與外界的氣體交換功能，進而改善肺功能。但該方案仍有不足之處，如患者難以熟練掌握呼吸技巧，患者仍需要專業指導，醫療花銷成本較大等[23-25]。而采用三球式呼吸訓練器是一種主動吸氣肌的訓練裝置，訓練器小巧且方便攜帶，患者可根據訓練器的流速指示主動把握呼吸氣的速度和容量，逐漸建立有效的吸氣模式，可提高患者的潮氣量，降低呼吸阻力，減輕患者呼吸困難等癥狀，改善生存質量。當吸入空氣時，肋間外肌收縮，使胸腔容積擴大，肺隨之也將擴張，進而提升肺容量和吸氣流速，降低呼吸頻率，促進氣體交換效率，改善患者的肺功能[26]。李露等[27]針對食道癌患者采用個性化的呼吸訓練方式，患者的肺功能改善程度顯著高于傳統呼吸訓練的對照組，與本文研究結果觀點相似。

研究表明，心胸外科手術術后患者均將出現膈肌運動程度下降等風險，在術側常因手術創傷而導致膈肌發生紊亂甚至癱瘓[28-29]。本文結果顯示，經過3個周的呼吸功能訓練后，觀察組在觀察組在平靜呼吸及深吸氣時在術側及非術側的運動幅度相較于對照組均明顯增加。本文采取三球式呼吸訓練方式可使患者形成恰當的呼吸模式，促進膈肌規律性收縮并保持正常呼吸狀態。當患者在呼氣時可持續刺激腹肌誘導呼吸肌進行收縮，使膈肌保持向上狀態，從而降低胸腔的壓力，使膈肌收縮明顯，恢復膈肌的運動程度，收縮效能得到提高[30]。術后經3個月后，患者的肺功能及運動幅度較對照組仍增加，其原因可能是經過3個月的呼吸訓練方式后，觀察組的患者已經熟練掌握呼吸訓練裝置的技巧，患者可在家期間仍能繼續獨立進行正確的呼吸訓練，從而進一步改善患者的肺呼吸功能和膈肌運動功能。

綜上所述，針對心胸外科手術患者進行呼吸功能訓練能夠促進肺擴張，可顯著改善患者的肺功能，提高膈肌運動幅度，有效降低術后并發癥的發生率，此設備簡單、便捷，改善效果顯著，節省醫療資料，為患者減輕醫療負擔，對心胸外科手術患者的預后康復具有十分重要的推廣應用價值。