自體韌帶重建術聯合中藥外敷治療前交叉韌帶損傷的預后分析

宋繼淳 施土河 黃宏宇 岑怡彪 林業博 揭錦秀

前交叉韌帶損傷是當今膝關節外科研究的焦點之一。正常的前交叉韌帶強度為240 N/mm2，前交叉韌帶受力一般為445 N，運動時500～1000 N。前交叉韌帶的斷裂導致膝關節不穩，出現繼發性半月板撕裂、關節軟骨磨損等后果，嚴重時導致關節退行性變甚至功能喪失。膝關節前交叉韌帶損傷不僅使膝關節的力學穩定性遭到破壞，而且使膝關節本體感覺功能受損，影響其日常生活和工作。臨床實踐與多項文獻報道均表示，膝關節屈曲、外展、外旋的時候，暴力牽拉前交叉韌帶，容易造成損傷，且還有可能合并內側副韌帶損傷、半月板、關節軟骨損傷，使關節功能受到影響［1，2］。目前在前交叉韌帶損傷的臨床治療中多采取關節鏡治療，現以取自體韌帶重建前交叉韌帶應用最為廣泛，同時也有報道研究指出，在手術后施予中藥外敷，不僅可有效緩解手術所致疼痛，同時還可促進患者盡早康復［3］。本文選擇75 例前交叉韌帶損傷患者作為研究病例，就取自體韌帶關節鏡下重建治療前交叉韌帶損傷的臨床用效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014 年9 月～2019 年9 月本院接受診治的75 例前交叉韌帶損傷患者。納入標準：均通過臨床癥狀、體征、輔助檢查和實驗室檢查證實為前交叉韌帶損傷；本次研究已征得患者和其家屬同意，所有患者均簽署同意書，愿意配合完成整個研究；且本次研究已征得醫院倫理委員會審批。排除標準［4］：存在手術禁忌證患者；合并膝關節后交叉韌帶斷裂患者；術后康復鍛煉依從性較差患者；妊娠期或者哺乳期婦女；病例資料不完整患者；心肺功能和肝腎功能差不可耐受手術患者；對本次所用藥物有過敏史患者；既往存在膝關節功能障礙患者；合并精神病史患者或者有溝通交流障礙患者。按照隨機的方式，根據治療方式的不同，將75 例患者劃分成為對照組、治療1 組和治療2 組，各25 例。對照組中男16 例，女9 例；年齡20～65 歲，平均年齡為(45.31±8.44)歲。治療1 組中男15 例，女10 例；年齡22～64 歲，平均年齡為(45.29±7.77)歲。治療2 組中男14 例，女11 例；年齡22～63 歲，平均年齡為(45.28±7.77)歲。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采取保守治療和中藥外敷。根據患者情況予以常規對癥治療，中藥外敷采用雙柏散：大黃24 g，黃柏24 g，側柏葉12 g 澤蘭12 g，薄荷12 g。經影像學及實驗室檢查明確患者受損位置，敷于受傷位置，定時更換藥物，調劑藥物時不可過稀或過干，以不滴下作為標準。

1.2.2 治療1 組患者采取自體韌帶重建術治療。取患者自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶，腰硬聯合麻醉滿意后進行麻醉下檢查以便確定診斷和發現其他損傷。檢查側副韌帶、后交叉韌帶和后外側角。行Lachman試驗、軸移試驗及KT-1000 關節動度計測量雙側差異，評估前交叉韌帶情況。徒手檢查差值＞5 mm，軸移試驗陽性。患者常規準備和鋪單，上止血帶。于脛骨結節內側1 cm 關節線下約5 cm 處做3 cm 的斜切口，切開皮膚和皮下脂肪直至暴露縫匠肌筋膜，可以看到及觸及筋膜深處的股薄肌和半腱肌肌腱，以止血鉗挑起肌腱，用剪刀打開肌腱上的筋膜，辨認鵝掌滑囊。用刀將肌腱自脛骨銳性剝離，于兩肌腱止點處將兩肌腱分開，拉起肌腱末端，將肌腱向遠端穿過使用閉環取腱器，取腱器沿肌腱走行方向推進，取出肌腱備用，然后清除腱上的肌肉，將2 條肌腱反折形成4 股移植物，一端連接Endobutton 的連接絆并固定，以可吸收線于兩肌腱兩端重疊處分別編織縫合4 cm，測量移植物的直徑，其直徑測量精確至0.5 mm。肌腱置于濕紗布中至骨道準備好，接下來進行診斷性關節鏡檢查。然后用刨刀清除前交叉韌帶剩余的殘端至看到腳印的中點，盡量保留部分殘端，接著進行髁間窩成形術，以保證看到和用探鉤觸及髁間窩后壁，接下來準備骨道。將脛骨定位器(Smith ＆ Nephew)固定45°后經前內入路插入，將克氏針定位于中線上后交叉韌帶前方7 mm 處。克氏針自脛骨前內位于脛骨結節旁的取腱切口處進入，以允許經脛骨骨道將股骨骨道定位于10 點(左膝)和2 點(右膝)位，用測量直徑相應大小空心鉆做脛骨骨道。選擇閉環式Endobutton 固定股骨端，將股骨定位器(Smith ＆ Nephew)屈膝90°經脛骨隧道置于髁間窩并勾住后壁，接下來用克氏針鉆透骨皮質，以相應大小的空心鉆頭鉆取30～35 mm 的骨道，去除碎屑，再以4.5 mm 空心鉆鉆透股骨皮質，并用測深尺測量股骨骨道長度。將移植物自遠端向近端拉入股骨骨道，翻轉Endobutton 后在脛骨骨道端拉緊移植物。屈膝70°時做前抽屜試驗，拉緊移植物，以羥基磷灰石擠壓螺釘固定，剪掉多余肌腱，縫合包扎切口。術后用KT-1000做前后位移測量。

1.2.3 治療2 組患者采取自體韌帶重建術聯合中藥外敷。自體韌帶重建術操作方法與治療1 組一致，中藥外敷用藥方法與對照組一致。在整個治療過程中密切觀察患者病情變化，一旦出現異常應及時采取相應的措施進行處理，以確保治療工作順利進行的同時還能保障患者生命安全。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者膝關節評分、疼痛評分及住院時間。以國際膝關節文獻委員會制定的IKDC 對三組患者治療后膝關節功恢復情況進行評價。以視覺模擬評分法對三組患者疼痛情況予以評價，分數越低說明患者疼痛程度越輕［5］。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差() 表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療1 組和治療2 組膝關節評分均高于對照組，疼痛評分均低于對照組，住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療2 組膝關節評分高于治療1 組，疼痛評分低于治療1 組，住院時間短于治療1 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者膝關節評分、疼痛評分及住院時間比較()

表1 三組患者膝關節評分、疼痛評分及住院時間比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療1 組比較，bP＜0.05

3 討論

從目前大量臨床研究結果來看，外傷暴力所致前交叉韌帶損傷最多見，且大部分患者伴合并癥，以膝關節半月板損傷最為常見，若得不到及時且有效的治療，很容易影響患者日常生活和工作。前交叉韌帶按照其在脛骨附著點存在的差異進行劃分，一般分為前內側束與后外側束，借助于關節鏡實施雙束解剖重建前交叉韌帶損傷，可重建關節穩定性，滿足前交叉韌帶生理結構，同時在抗旋轉上也明顯比單束重建好，所獲中期效果較好［6］。但是因該技術比較復雜，且手術時間長，故很容易增加手術創傷，且術后出現并發癥的幾率也相對比較高，本次研究中治療1 組和治療2 組患者均采取自體韌帶單束重建術。

目前在前交叉韌帶損傷的重建手術中常用的移植材料有自體、人工材料及同種異體肌腱，關節鏡下同種異體肌腱重建術所獲效果和自體類似，可根據患者自身情況明確。自體同側1/2 腓骨長肌肌腱作為前交叉韌帶損傷斷裂重建手術中常用的材料，取材方便且無明顯排異反應，相對人工材料而言，其組織相容性更好，且供區損傷較小，取材后大多數能見肌腱纖維組織［7］。在重建手術中取腓骨長肌腱2/3 或者全部，當對折以后直徑滿足重建術要求。除此之外，還可選擇半膜或者半腱肌肌腱進行重建術。大量文獻報道，均表示在膝關節骨性關節炎的預防中實施自體韌帶重建術所獲效果顯著［8］。本次研究選擇了75 例前交叉韌帶損傷患者作為研究病例，按照治療方式不同將患者分為三組，其中對照組采取保守治療和中藥外敷，治療1 組采取自體韌帶重建術，治療2 組采取自體韌帶重建術和中藥外敷，其中外敷所用的中藥藥劑為雙柏散，其主要是由大黃、黃柏、薄荷、側柏葉以及澤蘭等構成，該藥方具有活血祛瘀和消腫止痛的功效。研究結果顯示，治療1 組和治療2 組膝關節評分均高于對照組，疼痛評分均低于對照組，住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療2 組膝關節評分明顯高于治療1 組，疼痛評分低于治療1 組，住院時間短于治療1 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，對前交叉韌帶損傷患者實施自體韌帶重建術聯合中藥外敷治療，可有效改善患者膝關節功能，緩解疼痛，便于其早期康復，推薦在臨床中使用，推薦臨床應用。