醒腦開竅針法治療非癡呆性血管性認知障礙

曲冰，王豐，李曉陵，曹丹娜，劉曉慧，姜曉旭，蔡麗娜，楊旭，高瑞雪

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.青島濱海學院附屬醫院，山東 青島 266540)

非癡呆性血管性認知障礙(Vascular Cognitive Impairment no-Dementia，VCIND)是因腦血管狹窄或受損所致的后天認知功能障礙，但未達癡呆標準，主要表現為認知能力下降、記憶力減弱、執行能力差等情況，早期干預可延緩病程甚至逆轉疾病[1]。研究發現多發于60歲以上老人，致病因素與糖尿病、高血壓等基礎疾病、年齡及血管性因素相關，并建議對有相關危險因素的患者盡早干預，盡可能的幫助患者延緩或恢復病情，減輕患者生活及其家庭經濟的負擔[2]。目前現代醫學對VCIND治療主要為神經細胞保護劑、膽堿酯酶抑制劑、抗氧化劑等，雖然有一定療效，但價格昂貴，增加患者的家庭負擔。臨床研究指出，針刺能夠通過刺激大腦皮質，幫助建立側支循環，增加腦血流量，改善腦部循環，同時能發揮殘余神經元作用，重建新的功能系統，刺激壞死邊緣區，促使神經突觸數目和密度，從而改善認知功能[3]。筆者應用醒腦開竅針法聯合奧拉西坦膠囊治療VCIND臨床效果頗佳，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例非癡呆性血管性認知障礙患者均來自2018年1月—2020年3月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院就診患者，按照隨機數字表隨機分為治療組(針藥組)和對照組(西藥組)，每組各30例。治療組男17例，女13例；年齡(64.58±2.62)歲；病程(2.42±1.03)年；MoCA評分(19.43±0.98)分。對照組患者中男19例，女11例；年齡(67.25±3.19)歲；病程(2.98±1.73)年；平均MoCA評分(20.36±1.57)分。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參考《美國精神障礙診斷和統計手冊(第5版)》的VCIND診斷標準[4]。1)半年內有短暫腦缺血發作；2)有腦血管病相關危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓病等；3)記憶力無損害或輕度損害；4)經頭CT或核磁檢查有腦缺血改變；5)日常生活能力正常，但未達到癡呆的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，診斷為癡呆-腎虛髓減證。主證:智能減弱，腰膝酸軟，倦怠思臥；次證:表情呆板，思維遲鈍，腦轉耳鳴，行走艱難，面頰潮紅，舌淡，苔薄，脈沉細。

1.3 納入標準

1)受試者知情同意；2)以記憶障礙為主訴，且有知情者證實；3)年齡介于50～70歲之間；4)右利手；5)受教育年限>8年或初中以上文化程度，有足夠語言能力完成所有的學習評估；6)排除其他原因導致的認知功能障礙：包括腦腫瘤、顱內感染及正常顱壓腦積水等；7)MoCA評分低于26分，MMSE評分在21分至26分之間(含21分和26分)；8)記憶、注意力、執行功能、視空間結構功能、語言等各認知領域評價量表符合輕度認知功能障礙；9)頭部影像學提示有腦血管病變，且Hachinski缺血量表(HIS)>7分。

1.4 排除標準

1)有認知障礙，但影像學診斷沒有發現相應的缺血性病灶；2)創傷性腦損傷或者腫瘤；3)神經或精神疾病史，包括帕金森病、癲癇、情緒障礙等；4)其他嚴重疾病，包括心血管、肝臟、腎臟、呼吸系統、傳染性疾病、內分泌疾病等；5)可能影響認知功能的精神藥物治療，包括益智藥、抗焦慮藥、安眠藥、抗抑郁藥等。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥組

口服石藥集團歐意藥業有限公司生產的奧拉西坦膠囊(歐來寧，國藥準字H20031033)，800 mg/次，3次/天，連續治療4周。

2.1.2 針藥組

在西藥組基礎上加用醒腦開竅針法。主穴：水溝、雙側內關、雙側三陰交。配穴：懸鐘(雙側)、太溪(雙側)、四神聰。操作方法：水溝穴，針向鼻中隔，進針5～12.5 mm，雀啄法，以眼球濕潤為度；四神聰向后平刺25 mm，施捻轉補法30 s；太溪直刺12.5～25 mm，施捻轉補法30 s；懸鐘直刺25～40 mm，施捻轉補法30 s。留針30 min。每日2次，連續治療6天后休息1 d，共治療4周。針具選用蘇州康升醫療器械有限公司生產的康年牌一次性不銹鋼針灸針。

2.2 觀察指標

2.2.1 相關安全性指標

檢測肝功(ALT、AST、AKP)、腎功(Cr、BUN)。

2.2.2 相關臨床指標

蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[6]：評估患者認知功能,包括8個認知領域(注意與集中、執行功能、記憶、定向力等)的11個檢查項目,總分30分,>26分為正常。

簡易精神狀態量表(MMSE)：包括定向力、即刻記憶力、注意力、計算力等11項組成，共30分，與受教育程度有關，>24分為正常。

日常生活能力量表(Activitiesof Daily Living Scale，ADL)[7]：評估患者日常生活能力，包括10個項目(吃飯、穿衣、如廁、活動等),共100分,分數越高自理能力越強。

2.2.3 實驗室指標

檢測血清降鈣素基因相關肽(CGRP)和視錐蛋白樣蛋白-1(VILIP-1)。患者于治療前后清晨采5 mL靜脈血，在促凝管中靜置30 min，用轉速為2 000 r/min離心機離心10 min，用酶聯免疫吸附法檢測。嚴格按照說明書執行，CGRP試劑：貨號FK-MB12294，由上海樊克生物有限公司提供；VILIP-1試劑：貨號E96677Hu，由上海吳昊生物有限公司提供。

2.3 臨床療效判定標準

參照卜范艷等自制的VCIND療效標準[8]。顯效：MoCA升高≥5分，ADL升高≥7分；有效：MoCA升高3～5分，ADL升高3～6分；進步：MoCA升高1～3分，ADL升高0～3分；無效：MoCA和ADL治療前后無明顯差距。

2.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理,計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，若計量資料不符合正態性，采用非參數檢驗，等級資料用秩和檢驗，P≤0.05為具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組相關安全性指標比較

兩組治療后，相關安全性指標比較，肝、腎功檢測(ALT、AST、AKP、BUN、Cr)，未發現異常，前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組治療方式安全可靠。結果見表1。

表1 兩組肝功、腎功治療前后比較

3.2 兩組相關臨床量表比較

治療前兩組相關臨床量表比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后與治療前比較，兩組患者相關臨床量表均提高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后相關臨床量表組間比較，針藥組優于西藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 兩組患者MoCA、MMSE、ADL評分比較分)

3.3 兩組相關實驗室指標比較

治療前兩組實驗室指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后與治療前比較，兩組患者兩組CGRP升高，差異有統計學意義(P<0.05)，VILIP-1下降，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組實驗室指標組間比較，針藥組優于西藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

3.4 兩組臨床療效比較

針藥組有效率為70%，西藥組有效率56.67%，針藥組優于西藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組臨床療效比較(例)

4 討論

VCIND多見于老年人群，起病隱匿，常被認為是老年人退行性改變而致的現象，因此易被忽略，目前有臨床調查顯示該疾病發病逐漸提前，引起大量臨床醫生重視。現代研究指出，VCIND為腦血管源性損傷，以皮質下和額葉功能受損較為常見，隨病情發展，最終可發展為以血管源性為主的老年性癡呆。目前西藥奧拉西坦廣泛應用于臨床，奧拉西坦是一種合成的γ-氨基丁酸樣興奮劑，通過激活二磷酸腺苷(ADP)轉化為三磷酸腺苷(ATP)，提高ATP/ADP比值，通過大腦皮質和海馬中乙酰膽堿的釋放和轉運，增加大腦蛋白質和核酸的合成，從而提高大腦信息傳遞速度，可以改善大腦功能，保護和修復神經細胞[9-10]。

中醫學認為VCIND屬“呆病”“健忘”范疇，清代林佩琴的《類證治裁·卷四》中有云:“夫人之神，宅于心，心之精，依于腎，……而腦為元神之府，……精髓之海，實記性所憑也”，提出認知障礙可能因髓海不充、腎精不足所致。石學敏院士開創的開竅醒神針法主穴水溝、內關、三陰交，配穴為四神聰、懸鐘、太溪。方中水溝穴上入巔頂，足陽明與督脈交匯之處，同領一身之陽；內關穴養心藏神，通心包經與陰維脈;三陰交具有健脾益氣、補益肝腎之功，為足三陰經之交匯穴，三穴合用，可通心腎、益精髓、行正氣、清頭目。輔穴四神聰主治健忘、失眠，位于巔頂的經外奇穴；太溪補益腎原、化精化氣穴之功，為腎經原穴；懸鐘穴通經活絡、強健筋骨，為八脈交會穴之髓會，以上諸穴合用，補腎填精生髓，使腦髓、腎精得以安養。

本次臨床觀察結果顯示，開竅醒神針法和奧拉西坦在臨床治療VCIND均具有一定的安全性；開竅醒神針法聯合奧拉西坦治療VCIND在提高認知和日常生活能力方面均優于單純奧拉西坦治療，分析其原因認為，醒腦開竅針法疏通經絡，引氣上行，與奧拉西坦二者治療機制不同，可疊加治療效果，從而提高治療效果。本研究實驗室結果顯示，單純應用奧拉西坦，可升高患者血清中CGRP，降低VILIP-1含量，聯合應用醒腦開竅針法后，血清CGRP和VILIP-1含量改善更加顯著，說明兩種方法聯合應用可能加強療效，擴張腦血管，從而改善腦部供血，降低神經元的損傷。這與改善患者臨床癥狀結果相符，說明醒腦開竅針法可能通過提高血清中CGRP含量升高，降低VILIP-1含量達擴張血管、改善腦部血液供給及減少神經元損傷，同時從分子角度說明了兩種方法聯合應用較單獨應用藥物具有更有效的作用機制。