基于MEP最大振幅研究電針聯合rTMS對腦梗死恢復期上肢運動功能障礙患者mRS、FMA、BI的影響及機制

張瑜，羅依，鐘茜蕓，劉佩東，單筱淳

(深圳市寶安中醫院(集團)，廣東 深圳 518133)

上肢運動障礙是缺血性腦卒中最常見的神經缺損類型，發生率高達75%以上，是導致患者無法回歸正常生產、生活的最主要因素之一[1-2]。發生機制與受損側大腦皮層興奮性病理性降低，對肢體神經支配失常密切相關[3-4]。近年來，隨著神經可塑性理論的提出和深入研究，使我們認識到能否積極促進腦梗死(CI)后患者正向的神經可塑性變化，即實現同側腦區功能的補償性替代，減少半球間的競爭性抑制，對于患者預后恢復至關重要[5]。依據該理論，針對CI患者的治療原則應該是興奮患側皮層的同時，抑制健側皮層，增強病損半球對患側肢體的神經支配，以達到改善上肢運動障礙的作用。

目前臨床上應用最為廣泛的、與調節神經可塑性相關的治療包括針灸、rTMS、經顱直流電刺激(tDCS)、神經肌肉電刺激(NMES)等技術，按照治療部位分類可分為中樞刺激和軀體刺激，按照性質分類可分為電刺激和磁刺激[6-10]。電針作為一種外周電刺激應用于患側軀體治療，具有提高受損側半球皮層興奮性，促進CI患者神經調控功能方面已經得到廣泛共識，被WHO推薦作為治療腦卒中的補充和替代療法[11]。rTMS技術是近年發展起來的最新神經電生理技術，主要通過調整它的刺激頻率和強度調節大腦皮層興奮性，高頻可提高皮層興奮性，低頻作用則相反，臨床上rTMS通過雙向調控平衡原理治療疾病[12]。在新發布的rTMS治療指南(2019)中亞急性腦卒中(改善手運動功能)、抑郁癥、神經性疼痛三個病種為rTMS A級(療效確切)推薦適應癥，方案指導為低頻率(1Hz)刺激健側M1區[13]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年12月在深圳市寶安中醫院(集團)針灸康復分院針灸科門診和住院部收治的CI恢復期上肢運動功能障礙患者共72例，隨機分為兩組，分別為電針聯合低頻rTMS組(治療組)和電針聯合假低頻rTMS組(對照組)，每組各36例。試驗期間兩組各有4例患者脫落，分別完成32例。治療組中男性22例，女性10例；年齡(59.75±8.12)歲；高中以下學歷13例，以上19例。對照組中男性25例，女性7例；年齡(60.03±7.66)歲；高中以下學歷15例，以上17例。治療組病程為(11.84±6.03)周，最短1個月，最長6個月；對照組病程為(12.19±6.36)周，最短1個月，最長6個月。治療組改良Rankin分級1級0例，2級3例，3級16例，4級13例；對照組1級0例，2級1例，3級16例，4級15例。兩組患者一般資料比較，沒有統計學差異(P>0.05)，具有可比性。具體情況見表1和表2。

表1 兩組患者年齡、性別和學歷比較

表2 兩組患者病程和mRS分級比較

1.2 診斷標準

根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2018版)[14]制定。1)起病急；2)多數局灶神經功能缺損，偶有全面神經功能缺損；3)癥狀和體征持續時間不限(影像檢查顯示責任缺血性病灶)，或者持續24 h以上(影像檢查未顯示責任缺血性病灶)；4)已排除非血管源性病因；5)影像學檢查排除腦出血。

1.3 納入標準

1)符合上述CI診斷標準，初次發病，距離發病2周—6個月；2)繼發包括單側上肢運動障礙；3)年齡≥18且≤70歲；4)mRS評定1～4級；5)意識清晰，生命體征和病情平穩，可以配合治療方案和觀察療效；6)本人和家屬同意參加本研究，知情同意并簽字。

1.4 排除標準

1)有原發或繼發精神障礙類疾病者；2)有繼發癲癇、嚴重認知功能障礙者；3)有其他系統疾病史致患側肢體運動功能障礙者；4)伴有呼吸系統、心血管系統、消化系統等重大疾病者；5)處于妊娠期或哺乳期。

1.5 剔除標準

1)已進入試驗而發現不符合納入標準者；2)在治療期間進行了其他非方案規定的藥物或非藥物治療者；3)未按設計方案完成試驗，有明顯干預因素影響療效的判定或安全性判定者。

1.6 脫落標準

1)無法按要求完成至少療程80%治療次數者；2)患者因個人原因不愿或無法再配合研究需要，療程中自行退出者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎治療

臨床受試期間，兩組患者除接受方案規定的治療外，應同時進行必要的腦血管疾病二級預防、現代康復以及合并內科病的基礎治療。

1.7.2 治療組

電針治療：選穴：主穴參照第二版《針灸治療學》中風病篇，選擇腧穴肩峰、肩髎、肩貞、臂臑、外關、合谷、手三里和曲池，輔穴根據辨證及伴發癥狀適當選取；針具：選用華佗牌針灸針(0.30 mm×40 mm)；針刺方法：進針后待患者有酸、麻、脹、重得氣感，主穴連接韓氏電針儀，采用連續波，頻率10 Hz，持續留針30 min；療程：每周連續或間斷治療5次，共計治療4周。

當旗魚等天敵接近飛魚時，飛魚便會劇烈擺動尾部，雙側的魚鰭則緊貼著流線型的身體，以便能夠在水中迅速加速。待達到自己的最大速度后，便從水中一躍而出，并在沖破水面的瞬間，展開胸鰭和腹鰭，尚在水中的尾部則保持著快速的擺動、拍水，從而獲得向上的推力。當飛魚離開水面之后，就可以利用胸鰭張開后的升力作用向前滑翔。一旦落回水面，飛魚會再次用力擺動尾部并重新“起飛”。簡單地說，

低頻rTMS治療：采用武漢依瑞德CCY型(RD-CCY)經顱磁刺激治療儀。刺激部位：患者頭部健側運動皮層M1區；頻率：1 Hz；刺激強度：80%運動閾值(MT)，每串序列15個脈沖，共計80個序列，每串序列間隔5 s；療程：每周連續或間隔治療5次，共計治療4周。

1.7.3 對照組

電針治療：同治療組電針治療方案。

假低頻rTMS治療：治療師將rTMS治療線圈移至距離患者頭部健側運動皮層M1區10 cm處(治療效應區以外位置)，其余參數同治療組rTMS。

1.8 觀察指標

1.8.1 改良RANKIN量表(mRS)

共分為6個級別,0級：無癥狀；1級：無明顯功能障礙；2級：輕度殘障；3級：中度殘障，部分協助下可獨立行走；4級：中重度殘障，無法獨立行走；5級：重度殘障,臥床，二便失禁。

本研究截選上肢FMA評分量表，該量表共計66分，分別從上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、分離運動等9個方面全方面評定患者上肢運動功能恢復情況。

1.8.3 改良Barthel指數(BI)

BI評分由美國研究者在1935年設計制定，我國20世紀80年代引進，現為我國普遍采用的日常生活活動能力評定方法，包括進食、大小便控制、穿衣、用廁、行走等10個方面的評定，總計100分，評分分值劃分為4個等級，得分越高表示獨立性越好，依賴性越低。20分以下為完全殘障，生活完全依賴；20～40分為重度殘障，生活明顯依賴；40～60分為中度殘障，生活需要協助；60分以上為輕度殘障，生活基本可自理；100分表示生活能力完全正常。

1.8.4 運動誘發電位(MEP)最大振幅

是指運動誘發電位的波峰與波谷間的電位差，反映大腦皮層與神經通路的興奮性。采用RD-CCY型TMS刺激儀配合美國尼高力公司Viking Quest 4通道表面肌電記錄儀檢測。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者mRS評級情況比較

兩組患者對治療前后mRS評級進行統計學分析，治療后兩組均與治療前比較有統計學意義(P<0.05)，兩組組間治療后對比，無統計學差異(P>0.05)。結果見表3。

表3 兩組mRS評級比較 (級)

2.2 兩組患者FMA(上肢)評分比較

兩組患者對治療前后FMA(上肢)評分進行統計學分析，治療后兩組均與治療前比較有統計學意義(P<0.05)，兩組組間治療后對比，治療組總體評分改善優于對照組，結果有統計學差異(P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組FMA(上肢)評分比較

2.3 兩組患者改良Barthel指數比較

兩組患者在治療前后對比BI評分，兩組在治療后與治療前對比，均有統計學意義(P<0.05)，而組間治療后對比，兩組BI評分結果無統計學差異(P>0.05)。結果見表5和表6。

表5 兩組BI評分比較

表6 兩組BI分級比較

2.4 兩組患者MEP最大振幅比較

兩組患者在治療前后采用TMS技術檢測MEP最大振幅，治療后兩組均較治療前有明顯提高，對比有統計學意義(P<0.05)，組間治療后對比，治療組優于對照組，結果有統計學意義(P<0.05)。結果見表7。

表7 兩組患者MEP最大振幅比較

3 討論

缺血性腦卒中后遺肢體運動障礙的康復效果關乎患者是否能夠重新回歸生活，甚至工作崗位，尤其上肢運動功能的恢復更是意義重大[14-15]。

過去臨床普遍應用于CI后上肢運動障礙的主要手段是現代康復治療，包括運動療法、手功能訓練、抗痙攣治療等[16]。但事實證明，即便從卒中后早期就開始標準化康復治療，仍有大部分患者不能完全恢復上肢運動功能。隨著神經可塑性理論研究的深化，研究者認識到單純重復沒有既定目標的簡單訓練并不會收到很好的臨床療效，而是應該有針對性地靶向調控雙側半球皮層興奮平衡、重建神經功能、促進正向的神經可塑性變化[17-18]。基于這樣的理論基礎，以rTMS、tDCS、電針技術等一系列非侵入性治療技術(NIBS)應運而生，廣泛應用于臨床，并收到了很好的療效。莊衛生[19]為研究針灸對CI患者肢體運動功能康復的影響，將90例CI恢復期患者，完全隨機等分為傳統針刺組、傳統巨刺組、試驗針刺組，分別于患側、健側、患側和健側穴位施針，每日1次，每周治療5次，總計治療4周。將3組患者治療前后FMA、MBI、中樞運動傳導時間( CMCT)和運動誘發電位(MEP)進行對比。結果發現，治療后3組患者FMA、MBI顯著高于治療前(P<0.05)，MEP、CMCT顯著短于治療前(P<0.05)。試驗針刺組患者FMA、MBI顯著高于其他兩組(P<0.05)，MEP、CMCT顯著短于其他兩組(P<0.05)。從而得到結論，基于“半球間競爭理論”針刺法，能更好地調控CI偏癱患者皮層興奮性，改善運動功能障礙。肖長林[20]研究了3 Hz和10 Hz的rTMS對CI患者皮層興奮性、上肢FMA和ADL的變化，發現采用高頻rTMS作用于病損側大腦半球能夠降低健側半球皮層興奮性、提高上肢BrunnstromⅡ-Ⅲ期患者上肢運動功能康復和日常生活活動能力。

本試驗為了探究更好的改善上肢運動功能NIBS治療方案，將患者分為電針與rTMS聯合治療組和電針與假rTMS治療組，引入mRS、FMA(上肢)、BI作為療效評價指標，用以衡量疾病的嚴重程度和肢體神經功能恢復情況。結果顯示，聯合治療方案改善患者上肢運動功能障礙療效更顯著，這也進一步印證了神經可塑性調控在CI后肢體運動康復中的關鍵地位，印證了周圍電刺激聯合中樞磁刺激治療方案對神經可塑性有更好的調控作用，該治療方案值得在臨床上應用推廣。然而，在改善CI恢復期患者癥狀分級和生活依賴度方面兩組患者治療后均明顯優于治療前，但治療后組間對比未見顯著性差異，考慮可能有以下兩個影響因素，第一，本研究納入病程在2周～6個月期間的CI恢復期患者，但嚴格意義上疾病發生后3個月是被神經學界普遍認可的黃金恢復期，是神經康復的最佳時機，因此本研究存在部分患者病程相對較長，可能影響治療效果；第二，本研究兩組患者均接受為期4周的治療，但在實際臨床診療中，都建議患者在早期至少維持8～12周的針灸、康復、理療等綜合治療，促進神經功能康復。因此，推測可能由于上述兩方面干擾因素的存在，一定程度上影響療效判斷，有待于在往后的研究中進一步完善。