美國醫師協會2017版腰背痛非侵入性管理指南要點解讀

杜世正，胡 雁

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210021）

腰背痛（low back pain）是以腰背部疼痛為主要表現的一組綜合征。全球疾病負擔研究顯示，目前全球約有5億腰背痛患者，腰背痛在大多數國家已成為導致失能壽命損失年（years lived with disability,YLD）增高的重要因素之一［1-2］。一項2019年的系統評價顯示，我國成人腰背痛曾患病率為7.21%～39.00%，實時患病率為 6.11%～28.50%，年患病率高達 20.88%～29.88%［3］。腰背痛已成為國內外醫學界的重要研究課題。2017年，美國醫師協會（American College of Physicians,ACP）發布了《急性、亞急性和慢性腰背痛非侵入性管理臨床實踐指南》（以下簡稱“2017 版指南”）［4］，為腰背痛非侵入性管理實踐提供了重要依據。護士是職業性腰背痛的高發人群，我國護士群體的職業性腰背痛患病率高達72%，且呈現出反復發作、持續時間長、就診率低等特點［5］。為使臨床護理人員更好地了解該指南，以積極做好腰背痛的預防和管理，現就該指南的主要內容進行解讀。

1 指南發布的相關背景

2017版指南是對2007版指南的部分更新（不包括診斷證據），由ACP臨床指南委員會根據ACP指南的制訂方法進行構建。其中，文獻的系統檢索由美國衛生健康研究與質量機構 （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的太平洋西北循證實踐中心完成，檢索了2008年1月—2016年11月期間發表的相關文獻，檢索人群為急性、亞急性、慢性或神經根性腰背痛成人患者。指南制訂小組在對檢索到的文獻進行質量評價及Meta分析的基礎上，形成了指南的主要內容，具體包括各種藥物和非藥物策略對腰背痛干預效果的相關證據。初步制訂完成的指南發布在AHRQ網站以征求ACP評議委員、管理者以及公眾的意見，并據此修改后最終形成2017版指南。指南證據等級推薦系統采用ACP指南分級系統［4］，該系統參考改編自推薦分級的評估、制訂與評價系統（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE），具體見表 1。

表1 ACP指南分級系統

2 腰背痛分類及干預效果的判斷標準

2.1 腰背痛分類一般根據疼痛癥狀持續時間、潛在病因、是否存在神經根性癥狀以及相應的解剖或影像學資料進行腰背痛的分類。其中，根據病程一般將腰背痛分為3類［4］。①急性腰背痛：腰背痛持續時間少于4周；②亞急性腰背痛：腰背痛持續時間為4~12周；③慢性腰背痛：腰背痛持續時間長于12周。神經根性腰背痛是指腰骶神經根受損（如腰椎間盤突出）后產生炎性水腫而造成下肢疼痛、感覺異常和/或虛弱等，是一種較為特殊的腰背痛。下文將分述急性/亞急性、慢性、神經根性腰背痛的干預策略。

2.2 干預效果的判斷標準

2.2.1疼痛①小幅度效果：干預后組間效果有差異，0～100分的視覺模擬評分量表 （V isual A nalogue S cale,VAS）達到5~10個單位，或者0～10分的VAS達到0.5~1.0個單位，或標準化均數差為0.2~0.5；②中度效果：干預后組間效果有差異，0～100分的VAS達到大于10但不超過20個單位，或0～10分的VAS達到大于1.0但不超過2.0個單位，或標準化均數差大于0.5但不超過0.8。2017版指南制訂過程中，未發現達到高度效果的疼痛干預措施。

2.2.2 功能障礙①小幅度效果：干預后組間效果有差異，Oswestry功能障礙指數 （Oswestry Disability Index，ODI）達到5~10個單位，或在Morris功能障礙問卷（Morris Disability Questionnaire，RDQ） 評分達到 1~2個單位，或標準化均數差為0.2~0.5；②中度效果：干預后組間效果有差異，ODI達到大于10但不超過20個單位，或RDQ達到大于2但不超過5個單位，或標準化均數差大于0.5但不超過0.8。2017版指南制訂過程中，未發現達到高度效果的功能障礙干預措施。

3 腰背痛藥物干預策略相關證據

3.1 急性/亞急性腰背痛的藥物干預策略

3.1.1對乙酰氨基酚低等質量證據表明，與安慰劑相比，對乙酰氨基酚在干預4周時對腰背痛疼痛強度或功能障礙方面的改善均無統計學差異。低等質量證據顯示，對乙酰氨基酚與其他非甾體類抗炎鎮痛藥（non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs） 在干預3周內，在對腰背痛疼痛強度緩解或整體癥狀改善方面無統計學差異。上述證據說明，對乙酰氨基酚對急性/亞急性腰背痛的止痛效果不佳。

3.1.2 NSAIDs中等質量證據顯示，相較于安慰劑，對乙酰氨基酚以外的NSAIDs（布洛芬、乙酰氯芬酸、雙氯芬酸、萘普生等）能夠小幅度改善腰背痛患者的疼痛強度。低等質量證據顯示，NSAIDs和安慰劑相比，能夠小幅度改善腰背痛患者的功能障礙。中等質量證據顯示，大多數非安慰劑平行隨機對照研究中，不同種類的NSAIDs對急性腰背痛患者的疼痛緩解效果無統計學差異。低等質量證據表明，選擇性環氧化酶-2（COX-2）類NSAIDs（包括羅非昔布、塞來昔布及帕瑞昔布等）與傳統的NSAIDs相比，兩者在腰背痛患者的疼痛緩解效果方面無統計學差異。

3.1.3 骨骼肌松弛劑中等質量證據顯示，相對于安慰劑，骨骼肌松弛劑（如異丙基甲丁雙脲）能夠在用藥后2~4 d以及5~7 d時改善患者的腰背疼痛癥狀。低等質量證據表明，不同種類的骨骼肌松弛劑（如異丙基甲丁雙脲、氯唑沙宗、鹽酸環苯扎林及替扎尼定等）在急性腰背痛患者相關指標改善方面均無統計學差異。低等質量證據表明，相對于單獨使用NSAIDs，聯合使用NSAIDs和骨骼肌松弛劑對腰背痛患者疼痛強度改善的結論并不一致。

3.1.4 全身用糖皮質激素研究表明，注射強的松龍對急性腰背痛的干預效果有限。低等質量證據表明，相對于安慰劑，單次肌內注射甲基強的松龍或使用潑尼松龍5 d，對急性腰背痛患者的疼痛強度或功能障礙緩解效果差異均無統計學意義。

3.1.5 其他藥物尚無確切證據顯示抗抑郁藥、苯二氮卓類、抗癲癇藥或阿片類藥物對急性或亞急性腰背痛存在干預效果。

3.2 慢性腰背痛的藥物干預策略

3.2.1 NSAIDs（不含對乙酰氨基酚）中等質量證據表明，相對于安慰劑，NSAIDs（不含對乙酰氨基酚）與慢性腰背痛患者小到中等幅度的疼痛改善相關。低等質量證據表明，NSAIDs在改善慢性腰背痛患者功能障礙方面具有無到小幅度的干預效果。中等質量證據表明，大多數非安慰劑平行隨機對照研究中，不同種類的NSAIDs在慢性腰背痛患者疼痛緩解效果上無統計學差異。暫未發現COX-2類NSAIDs對慢性腰背痛患者的相關研究。

3.2.2 阿片類藥物中等質量證據表明，相對于安慰劑，強阿片類藥物對慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙具有短期、小幅度的干預效果。低等質量證據表明，和安慰劑相比，丁丙諾啡透皮貼劑對慢性腰背痛患者具有短期的干預效果，但其改善程度小于1/10個單位。中等質量證據表明，不同種類的長效阿片類藥物對疼痛或功能障礙的改善效果無統計學差異。低等質量證據表明，長效與短效阿片類藥物對腰背痛患者疼痛的緩解效果無明顯差異。中等質量證據表明，曲馬多能夠短期、中等幅度地改善患者的疼痛強度，對功能障礙也有小幅度的改善效果。

3.2.3 骨骼肌松弛劑目前仍缺乏骨骼肌松弛劑與安慰劑對慢性腰背痛患者干預效果的比較證據。低等質量證據表明，不同的骨骼肌松弛劑對于慢性腰背痛的干預效果暫未發現不同。

3.2.4 苯二氮卓類藥物低等質量證據表明，相對于安慰劑，四氫西泮在使用5～7 d時能夠改善慢性腰背痛患者的疼痛強度，在10～14 d時能夠整體改善其癥狀。

3.2.5 抗抑郁藥中等質量證據表明，三環類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對慢性腰背痛患者的疼痛改善效果，與安慰劑相比無統計學差異。低等質量證據表明，抗抑郁藥對改善慢性腰背痛患者的功能障礙未發現統計學效果。中等質量證據表明，度洛西汀較安慰劑能夠小幅度改善腰背痛患者的疼痛強度和功能障礙。

3.2.6 其他藥物目前尚未有確切證據顯示對乙酰氨基酚、全身用糖皮質激素或抗癲癇藥物對慢性腰背痛的干預效果。

3.3 神經根性腰背痛的藥物干預策略

3.3.1 苯二氮卓類藥物低等質量證據表明，相對于安慰劑，地西泮對改善急性/亞急性腰背痛患者1周到1年內的功能障礙，以及隨訪1年內的止痛藥物使用、重返工作崗位或手術可能性等方面均無統計學差異。該證據同時表明，地西泮對改善神經根性腰背痛的疼痛強度無統計學效果。

3.3.2 全身用糖皮質激素中等質量證據表明，相對于安慰劑，全身用糖皮質激素在改善神經根性腰背痛患者的疼痛強度方面無統計學差異，在改善功能障礙方面沒有效果或僅是小幅度效果。

3.3.3 其他藥物目前暫無其他種類藥物 （對乙酰氨基酚、骨骼肌松弛劑、抗抑郁藥、阿片類藥物、NSAIDs、抗癲癇藥物）對神經根性腰背痛干預效果的相關研究證據。

3.4 藥物的不良反應不同種類藥物的不良反應各有不同。①NSAIDs：發生不良反應的概率高于安慰劑；②阿片類藥物：不良反應主要包括惡心、眩暈、便秘、嘔吐、嗜睡和口干等；③骨骼肌松弛劑：相對于安慰劑，不良反應尤其是中樞神經系統的不良反應 （多為鎮靜狀態）發生概率較高；④苯二氮卓類藥物：不良反應包括嗜睡、疲乏及頭暈等；⑤抗抑郁藥：相對于安慰劑，出現困倦、口干、頭暈和便秘等不良反應的概率增加。

4 腰背痛非藥物干預策略相關證據

4.1 急性/亞急性腰背痛的非藥物干預策略

4.1.1 體育鍛煉低等質量證據表明，體育鍛煉與常規治療護理在改善急性/亞急性腰背痛患者的疼痛強度或功能障礙方面，效果差異無統計學意義。中等質量證據表明，不同的體育鍛煉形式對急性腰背痛患者的干預效果無明顯差異。

4.1.2 針刺低等質量證據表明，相對于假針刺組（非穿透性針刺），針刺水溝、后溪、腎俞、大腸俞、委中、腰痛穴等穴位，能夠小幅度降低急性腰背痛患者的疼痛強度。低等質量證據表明，相較于使用NSAIDs，上述穴位的針刺能夠稍微增加患者整體癥狀改善的可能性。

4.1.3按摩低等質量證據表明，相對于假按摩組，放松性按摩、臨床按摩、活動再訓練及能量療愈（如治療觸摸）4類按摩，能夠中等程度地改善亞急性腰背痛患者的急性（1周時）疼痛和功能障礙。中等質量證據表明，相對于其他干預策略（脊柱推拿治療、運動療法、放松療法、針刺、物理療法），按摩能夠短期、小幅度地改善亞急性、慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙。低等質量證據表明，相對于體育鍛煉、體育鍛煉+健康教育、常規治療護理等干預，綜合按摩療法分別聯合上述各項干預措施能夠更有效地改善亞急性、慢性腰背痛患者的癥狀。

4.1.4脊柱推拿低等質量證據表明，相對于假推拿組，脊柱推拿能夠小幅度改善腰背痛患者的功能障礙，但對疼痛強度的改善效果仍不確定。低等質量證據表明，相對于惰性干預（如教育手冊、臥床休息等），脊柱推拿對急性/亞急性腰背痛患者在1周時沒有體現出更好的疼痛干預效果，在1周或3個月時的功能障礙指標上也沒有出現更好的干預效果。中等質量證據顯示，脊柱推拿與其他積極干預策略（體育鍛煉、物理療法及腰背痛學校等）相比，對1周至1年的疼痛強度或功能障礙改善效果上無統計學差異。低等質量證據表明，相對于單獨的體育鍛煉或健康教育，聯合脊柱推拿的干預在1周時能夠稍微改善腰背痛患者的功能障礙，但該差異在1個月或3個月時會消失。

4.1.5熱敷中等質量證據顯示，相對于安慰劑，采用熱敷袋以40℃的溫度熱敷腰部30 min，在第5天時能夠中等程度地緩解腰背痛患者的疼痛，并在第4天時改善其功能障礙。低等質量證據顯示，相對于單純的體育鍛煉，熱敷聯合體育鍛煉在第7天時能夠更有效地改善急性腰背痛患者的疼痛和功能障礙。低等質量證據顯示，相較于對乙酰氨基酚或布洛芬，熱敷在第1~2天時能夠更有效地改善患者的疼痛和功能障礙。但值得注意的是，有低等質量隨機對照研究表明，熱敷與體育鍛煉相比，兩者對疼痛緩解或功能障礙改善效果方面無明顯差異。

4.1.6低水平激光治療低等質量證據顯示，相對于假激光治療聯合NSAIDs，低水平激光治療聯合NSAIDs能夠大幅度緩解急性/亞急性腰背痛患者的疼痛強度，并中等程度地改善其功能障礙。

4.1.7護腰帶低等質量證據顯示，相對于單獨的健康教育項目，護腰帶聯合健康教育并不能有效改善急性/亞急性腰背痛患者的疼痛或功能障礙。

4.1.8其他療法對其他療法在急性腰背痛患者中的干預效果，包括經皮神經電刺激療法（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）、電波肌肉刺激法、干擾電療法、短波透熱療法、脊柱牽引、冷敷、核心肌群鍛煉、普拉提、太極、瑜伽、心理干預、多學科康復、超聲療法及肌內效貼布療法等，目前均尚無充分研究證據。

4.2慢性腰背痛的非藥物干預策略

4.2.1體育鍛煉中等質量證據表明，與無體育鍛煉的對照組相比，體育鍛煉能夠小幅度地改善慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙。中等質量證據表明，相對于常規護理，體育鍛煉在干預結束時能夠小幅度地改善慢性腰背痛患者的疼痛強度和功能障礙，但其遠期效應更小。中等質量證據表明，不同的體育鍛煉方案對慢性腰背痛患者的干預效果沒有明顯區別。

4.2.2核心肌群鍛煉核心肌群鍛煉（如平板支撐、五點支撐、抱膝翻滾及側橋訓練等）旨在增強脊柱周圍肌肉的協調能力、控制能力和力量強度。低等質量證據表明，核心肌群鍛煉在短期至長期范圍內能夠中度幅度降低疼痛強度，小幅度改善功能障礙。低等質量證據表明，核心肌群鍛煉能夠在短期（6周~4個月）和中期（4~8個月）內輕度緩解疼痛強度，但在長期隨訪中的效果消失；在短期和長期隨訪中，核心肌群鍛煉對功能障礙有小幅度改善作用。低等質量證據表明，相對于多模式的物理療法，核心肌群鍛煉在中期內對疼痛強度和功能障礙具有中等程度的改善作用。低等質量證據表明，相對于單純的體育鍛煉，核心肌群鍛煉聯合體育鍛煉干預對疼痛強度的改善效果差異不大。

4.2.3普拉提運動低等質量證據表明，相對于常規護理聯合軀體活動干預，訓練個體對核心肌肉群協調和控制能力的普拉提運動對疼痛強度具有較小甚至無的干預效果，對功能障礙的效果亦無明顯差異。低等質量證據表明，普拉提運動和其他類型的體育鍛煉形式相比，對疼痛或功能障礙的干預效果無明顯差異。

4.2.4太極低等質量證據表明，相對于等待對照或無太極運動對照，太極干預能夠中等程度地改善患者的疼痛強度，小幅度改善患者的功能障礙。中等質量證據表明，相對于倒走或慢跑，太極能夠在3個月或6個月時中等程度緩解腰背痛的疼痛強度。

4.2.5瑜伽低等質量證據表明，相對于常規對照，強調人體正確姿勢擺放和身心放松的艾揚格瑜伽，在24周時能夠中等程度地改善腰背痛患者的疼痛強度和功能障礙。低等質量證據表明，相對于體育鍛煉，瑜伽能夠小幅度緩解患者的疼痛強度。低等質量證據表明，相對于健康教育，瑜伽能夠在短期（≤12周）內小幅度改善患者的疼痛強度，但長期（1年）效果消失；同時，瑜伽能夠小幅度改善患者短期和長期的功能障礙。

4.2.6 心理行為干預低等質量證據表明，相對于等待對照，漸進式放松療法能夠中等程度地改善患者的疼痛強度和功能障礙。低等質量證據表明，相對于等待對照，肌電生物反饋訓練能夠中等程度地降低患者的疼痛強度，但對功能障礙無明顯效果。低等質量證據表明，相對于等待對照，認知行為療法聯合其他心理行為干預（如健康教育、解決問題培訓、應對技術、想像療法、放松療法、目標設定及認知性疼痛控制等）能夠中等程度地緩解患者的疼痛強度，但對改善功能障礙無明顯效果。中等質量證據表明，正念減壓是對慢性腰背痛患者有效的干預策略。有研究表明，相對于常規護理，正念減壓在26~52周時能夠小幅度改善患者的疼痛強度，在26周時能夠小幅度改善其功能障礙；該研究同時表明，與認知行為療法相比，正念減壓對疼痛或功能障礙的改善效果無明顯差異［6］。另有2項研究表明，相對于健康教育，正念減壓能夠改善慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙［7-8］。低等質量證據表明，心理干預與體育鍛煉或物理療法相比，緩解疼痛強度的效果無差異。低等質量證據表明，相對于單純的物理療法，行為干預聯合物理療法對慢性腰背痛患者疼痛或功能障礙的改善效果無差異。中等質量證據表明，不同心理療法對疼痛或功能障礙的干預效果無差異。另有低等質量證據表明，相對于等待對照，作業療法（包括強化的行為療法）能夠輕度改善慢性腰背痛患者的疼痛強度，但對改善功能障礙無明顯效果。

4.2.7多學科康復中等質量證據表明，相對于常規護理，多學科康復能夠中等程度地改善患者短期（＜3個月）的疼痛和功能障礙，能夠輕度改善患者長期的疼痛強度和功能障礙，但在重返工作崗位指標方面不存在統計學差異。中等質量證據表明，相對于無康復干預，多學科康復能夠中等程度改善患者的短期疼痛和功能障礙。中等質量證據表明，相對于物理療法，多學科康復干預與輕度的短期疼痛強度和功能障礙改善相關聯，與中度的長期疼痛強度和功能障礙改善相關聯；同時，與非多學科的康復策略相比，多學科康復也能夠提高患者的返工可能性。

4.2.8針刺低等質量證據表明，相對于假針刺組，在由中醫診斷（含舌診）確定的個體化穴位上進行針刺療法（針刺深度5~40 mm，每次持續30 min，共15次），能夠在干預結束后至12周內中等程度改善慢性腰背痛患者的疼痛強度，但對改善功能障礙無明顯效果。中等質量證據表明，相對于無針刺干預，針刺在干預結束時能夠中等程度改善腰背痛患者的疼痛強度和功能障礙。低等質量證據表明，相對于使用藥物（NSAIDs、骨骼肌松弛劑或止痛藥），腰背部針刺能夠小幅度改善慢性腰背痛患者的疼痛強度和功能障礙。

4.2.9按摩低等質量證據表明，相對于常規護理，足部反射療法對慢性腰背痛患者的疼痛強度干預效果無差異。中等質量證據表明，相對于其他干預（如脊柱推拿、體育鍛煉、放松療法、針刺、物理療法、TENS），按摩（如在T6-L3位置進行深度十字交叉按摩）能夠短期改善亞急性或慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙，但改善幅度較小。中等質量證據表明，相對于單純干預（體育鍛煉、體育鍛煉+健康教育、常規護理），按摩（如以對肌肉進行深層放松為特點的瑞典式按摩）聯合上述療法，對亞急性或慢性腰背痛患者的疼痛強度短期干預效果更好。

4.2.10脊柱推拿低等質量證據表明，相對于假脊柱推拿，脊柱推拿在1個月時對疼痛的干預效果無差異。低等質量證據表明，相對于惰性干預（如教育手冊、臥床休息等），脊柱推拿能夠輕度改善患者的疼痛強度。中等質量證據表明，脊柱推拿相對于其他積極干預，對疼痛或功能障礙的干預效果無明顯差異。低等質量證據表明，相對于其他積極干預，脊柱推拿聯合干預在1個月、3個月和12個月時能夠更有效改善腰背痛患者的疼痛強度和功能障礙。

4.2.11超聲干預低等質量證據表明，相對于假超聲干預，超聲干預在干預結束或結束后4周時對疼痛的干預效果無明顯差異。低等質量證據表明，超聲干預和無超聲干預對疼痛或功能障礙的改善效果沒有差異。

4.2.12經皮神經電刺激療法低等質量證據顯示，TENS和假TENS在短期隨訪內對疼痛強度和功能障礙的干預效果無明顯差異。低等質量證據表明，TENS和針刺對短期和長期的疼痛改善效果無明顯差異。

4.2.13低水平激光治療低等質量證據顯示，相對于假激光療法，低水平激光治療能夠輕度改善腰背痛患者的疼痛強度。1項研究表明，相對于假激光療法，低水平激光治療能夠輕度改善患者的功能障礙［9］。

4.2.14護腰帶現暫未有充分證據表明有無護腰帶對慢性腰背痛患者干預效果存在差異。低等質量證據表明，相對于單純體育鍛煉，護腰帶聯合干預在干預8周或6個月時患者的疼痛強度和功能障礙改善效果無差異。低等質量證據表明，相對于其他積極干預 （牽引療法、脊柱推拿、體育鍛煉、物理療法、TENS），護腰帶對疼痛或功能障礙的干預效果無明顯差異。

4.2.15肌內效貼布肌內效貼布是指將不含藥物但具有極佳彈性的貼布粘貼在腰背部、肩部及膝部等部位，利用貼布本身的彈性和黏著力，在皮膚處產生牽拉或壓迫作用，從而達到糾正不良姿勢、改善血液循環和減輕疼痛等目的。低等質量證據顯示，相對于假肌內效貼布，肌內效貼布對腰背痛患者的功能障礙在5周或12周時的干預效果無差異，對疼痛的干預效果結論尚不一致。低等質量證據表明，肌內效貼布對疼痛或功能障礙的干預效果與體育鍛煉相比無差異。

4.2.16其他療法其他如電波肌肉刺激法、干擾電療法、短波透熱療法、脊柱牽引、冷敷和熱敷等干預策略，目前暫無確切證據表明其具體效果。

4.3神經根性腰背痛的非藥物干預策略

4.3.1體育鍛煉低等質量證據表明，相對于常規護理或無體育鍛煉，體育鍛煉對神經根性腰背痛患者的疼痛和功能障礙具有小幅度的改善效果。

4.3.2脊柱牽引低等質量證據顯示，脊柱牽引與其他積極干預、脊柱牽引聯合物理療法與單純物理療法以及不同的牽引方法之間，對神經根性/非神經根性腰背痛的干預效果均無明顯差異。

4.3.3其他療法其他如超聲干預、核心肌群鍛煉、普拉提、太極、瑜伽、心理干預、多學科康復、針刺、按摩、脊柱推拿、低水平激光治療、電波肌肉刺激法、短波透熱療法、TENS、干擾電療法、冷敷、熱敷、護腰帶和肌內效貼布等干預策略，目前暫無確切證據表明其具體效果。

4.4非藥物干預的不良反應大多數非藥物干預措施的不良反應報告較少，均未見嚴重不良反應。

上述腰背痛非侵入性管理相關證據，見表2。

5 推薦意見

5.1推薦意見1：對急性/亞急性腰背痛患者的干預即使在不治療的情況下，大多數急性/亞急性腰背痛患者癥狀也能隨時間延長而緩解，醫護人員和患者此時應重點考慮非藥物干預，包括熱敷（中等質量證據），按摩、針刺或脊柱推拿（低等質量證據）。如需要藥物干預，醫護人員和患者應重點考慮NSAIDs（對乙酰氨基酚除外）和骨骼肌松弛劑（中等質量證據）。（推薦級別：強推薦）

表2 腰背痛非侵入性管理相關證據

5.2推薦意見2：對慢性腰背痛患者的干預醫護人員和患者應首先考慮非藥物干預，包括體育鍛煉、多學科康復、針刺或正念減壓（中等質量證據），以及太極、瑜伽、核心肌群鍛煉、漸進式放松療法、肌電生理反饋、低水平激光治療、作業療法、認知行為療法或脊柱推拿（低等質量證據）。（推薦級別：強推薦）

5.3 推薦意見3：對非藥物性干預效果不佳的慢性腰背痛患者的干預醫護人員和患者應將NSAIDs（對乙酰氨基酚除外）作為一線干預策略，將曲馬多或度洛西汀作為二線干預策略。當上述干預措施均無效時，經慎重權衡利弊，并與患者充分溝通后，醫師方可考慮阿片類藥物（中等質量證據）。（推薦級別：弱推薦）

6 小結

鑒于腰背痛高發病率及其對患者、社會的不良影響，醫護人員應密切關注腰背痛患者的癥狀管理。美國醫師協會發布的《急性、亞急性和慢性腰背痛非侵入性管理臨床實踐指南》，分別以急性/亞急性、慢性和神經根性腰背痛為分類標準，系統討論了藥物、非藥物的非侵入性策略對各類腰背痛干預效果的最新、最佳證據，并據此給出了相應的推薦意見。總體而言，對各類腰背痛患者，2017版指南首先推薦熱敷、體育鍛煉、按摩、推拿等非藥物干預策略，鼓勵患者在可耐受范圍內保持積極的活動狀態；若必須使用藥物干預，則首先推薦NSAIDs，但對乙酰氨基酚除外。醫護人員在2017版指南證據應用過程中，應結合患者的喜好及具體臨床情況，綜合考慮2017版指南建議措施的可行性、適宜性，并基于自身專業判斷做出臨床決策，合理采納證據及相應推薦意見［10］。