PBL聯合CBL教學法在針灸科住院醫師規范化培訓中的應用

張世科，劉勇，何慧，趙軍 ，張多加，李雨

(1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040)

LBL(lecture based learning)教學法是以教師為主體對基本理論和概念進行較為全面講解的傳統教學法，強調知識的系統性和完整性，忽略了對規培學員創新能力和思維能力的培養，很難勝任提高臨床綜合能力的教學任務。提高臨床實踐能力是高等醫學教育改革永恒的主題，近年來國際上出現了以學生為中心、以問題為方法引入的 PBL(problem-based learning)教學模式與以病例討論式的CBL(case-based learning)教學模式相結合的教學法，是近40年來在世界各國的醫學院校普遍受到重視的教學模式，隨著我國醫學教學改革的不斷深入，國內眾多醫學院校均將這兩種討論式教學方法作為教學改革的重要內容之一[1-2]。

住院醫師規范化培訓，簡稱規培，是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是培養臨床醫學專家和人民滿意好醫生的關鍵所在，也是解決我國看病難、看病貴的戰略選擇。中醫類醫學生也是參加規培的主體之一，緊跟世界醫學教育潮流并探尋適合我國國情的中醫類醫學生的規培教學模式，進行中醫類規培教學模式的改革，是面臨的一項重要課題。針灸科作為中醫院的主要科室和中醫特色科室之一，承擔著中醫類醫學生規培的主要帶教任務，抓住關鍵科室進行規培教學模式的探索就很有必要和借鑒指導價值[3-4]。本研究擬嘗試將中醫類規培學員在針灸科規培階段引入 PBL＋CBL教學法，并與傳統的LBL教學法比較，觀察兩種教學法對其臨床能力的影響及效果比較，現介紹如下。

1 研究資料

選取2015級和2016級進入黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸科規培的住院醫師 72名和專碩研究生72名，隨機分為試驗組和對照組，每組72名(住院醫師36名，專碩研究生36名)。試驗組年齡(25±2)歲;男 25名，女 47名;研究生考研中醫綜合初試成績(220.67±20.45)分;住院醫師規培報考成績(170.37±23.45)分。對照組年齡(26±2)歲;男 27名，女 45名;研究生考研中醫綜合初試成績(223.78±19.38)分;住院醫師規培報考成績(168.69±21.89)分。兩組年齡、性別、研究生考研初試成績、住院醫師規培報考成績比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2 研究方法

根據國家規培教學大綱針灸科規培部分的要求，由具有豐富教學經驗的針灸科臨床一線副主任醫師直接授課帶教，并且帶教老師預先對教學內容進行知識培訓，在帶教老師、教學內容與教學時數均相同的前提下，分別對上述兩組規培學員實施不同的教學方法。

2.1 對照組

采用LBL傳統教學法。先由副主任醫師帶教老師帶領規培學員在患者床旁介紹主要病史、示教體征，然后回到示教室以PPT為主要形式講授理論課、結合現場教師提問和學生回答的方式授課，允許學生相互討論、補充，最后由指導教師總結點評。

2.2 試驗組

采用PBL聯合CBL教學法[5]。按照PBL聯合CBL教學程序及規培教學大綱，教師帶教前協作完成。通常以6個學生為一個學習小組，每個小組配備1名副主任醫師帶教。上課前1周，帶教教師通過微信群先提出關于本規培科室常見病、優勢病種的有關問題，讓學生查閱相關文獻，以及利用網絡尋找答案。帶教老師根據要進行的教學內容在科室尋找搜集真實典型的病例，結合教學目標適當修改并有兩個核心問題，①患者最可能的初步診斷是什么?診斷依據是什么?還需作什么檢查?②作為臨床醫師應如何處理?針灸、中西醫治療原則和方法有哪些?。規培學員對典型病例患者進病區詢問病史、體格檢查，并提出想要的輔助檢查結果，由帶教老師告知相關診斷和治療結果。隨后，學生進行分組討論與實際操作。下次上課先由規培學員代表發言回答上次教師提出的問題，其余規培醫生可補充，最后由教師總結，點評案例。

3 研究效果

3.1 考核與問卷調查

3.1.1 考核方式

參照標準模式對兩組規培學員進行病案質量(依據中醫住院醫師電子病歷書寫考核評分表)、專業理論(住院醫師規培日常考核為閉卷考試)、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核，滿分均為 100分，其中病案質量評分遵照《黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院病案書寫質量評定標準》。

3.1.2 問卷調查

在針灸科規培結束時采用匿名問卷調查方式對教學滿意度評價，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結果以滿意百分率體現;對帶教老師質量評價進行問卷反饋，由規培學員按照住院醫師規范化培訓帶教老師質量評價表打分，分為帶教態度25分、帶教內容25分、教學方法25分、教學效果25分共4小項，每1小項分5個考核細則(考核等級為5、4、3、2、1分)，滿分100分;教學效果調查表，調查內容包括激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通和協作能力、提高分析和解決問題的能力、培養臨床思維、提高臨床實踐能力，教學效果分為是、一般和否3個等級。

3.2 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析。計數資料比較用卡方檢驗;符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 研究結果

3.3.1 兩組考核成績比較

試驗組學生的病案質量、專業理論、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核成績高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組考核成績比較 (±s,分)

表1 兩組考核成績比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 病案質量 專業理論 門診患者處置 住院患者病史采集 操作技能考核試驗組 72 91.57±1.871) 92.76±1.351) 90.25±1.151) 95.12±1.281) 93.58±0.991)對照組 72 85.65±0.89 86.69±1.59 84.63±2.01 88.48±1.65 84.89±1.38

3.3.2 問卷調查結果

本研究發出調查問卷(包括教學滿意度評價表、帶教老師質量評價表、教學效果調查表)144×3份，回收有效問卷144×3份，回收率為100%。試驗組規培學員對于教學滿意度評價優于對照組，試驗組滿意率為75.0%，對照組滿意率為 41.7%(χ2=16.457，P=0.000)。詳見表 2。試驗組在激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通和協作能力、培養臨床思維、提高臨床實踐能力、提高分析和解決問題的能力方面均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。規培學員對帶教老師質量評價反饋的分數，試驗組的打分為(92.78±4.66)分，優于對照組的(85.01±4.28)分，差異有統計學意義(t=2.130，P＜0.05)。詳見表4。

表2 兩組對教學滿意度調查反饋結果比較 [例(%)]

表3 兩組對教學目的和效果評價比較 (例)

表4 兩組對對帶教老師質量評價比較 (±s,分)

表4 兩組對對帶教老師質量評價比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 帶教態度評分 帶教內容評分 教學方法評分 教學效果評分 總評分試驗組 72 23.12±1.78 22.45±2.21 23.38±1.82 21.98±1.89 92.78±4.661)對照組 72 21.56±2.01 21.38±2.13 21.06±2.25 20.79±2.31 85.01±4.28

4 討論

當前我國住院醫師規范化培訓剛起步，大多數中醫醫院仍采用傳統教學方法進行規培教學，但傳統教學法很難勝任新形勢下醫學人才培養，探索高效的教學方法是一個全新且急需研究解決的課題。PBL教學法于1969年由美國的神經病學教授Barrows創立，是“基于問題的學習”的教育方式，以學生為中心，有利于調動學生積極性，培養主動解決問題的能力，從而成為醫學教育中較流行的教學法[6-7]。CBL教學法是由美國哈佛大學倡導的一種以病例為基礎的學習模式，是指教師通過典型案例，引導學生積極獨立思考，逐步深入地對問題進行分析討論，以此來獲得最佳解決方案的一種教學方法[8]。LBL教學法是“基于講授的學習”的傳統教學方式，主要以教師為主體，對基本理論和概念講解較為全面，強調知識的系統化和完整性;但 LBL教學法使學生被動接受，學習積極性受損，難以培養具有獨立思考臨床思維綜合能力的學生[9]。而規培以提高住院醫師的臨床實踐技能等綜合能力為主要目的，為國家培養出有全面醫學背景的合格醫生。鑒于傳統教學的弊端，PBL＋CBL聯合教學法被逐漸應用到國內外臨床教學院校的臨床醫學教學中[8，10]。王艷等[8]認為PBL＋CBL聯合教學法為住院醫師規培提供了有針對性的學習模式，兩種方法的結合彌補了當下規培教學方法的不足，有助于未來優秀的臨床醫生所應具備的臨床綜合能力培養。

目前，國內相關中醫院校的部分學者嘗試將 PBL教學法或CBL教學法應用到針灸專業的《針灸學》[11-12]《經絡腧穴學》[13《]針灸治療學》[14]及《刺法灸法學》[15-16]等主干課程教學中，均認為優于傳統的LBL教學法，相關成果發表在國內針灸方面的主流期刊《中國針灸》[11，13，16]《上海針灸雜志》[14-15]以及中醫類中文核心期刊《時珍國醫國藥》[12]上。熊俊等[17]認為《針灸治療學》比較適合PBL教學模式，探索針灸PBL教學設計與實施若干問題并提供很好建議;茅駿霞等[18]認為CBL教學法符合針灸學實踐性強的學科特點，值得推廣。以腰椎間盤突出癥單病種教學為例，相較于 LBL教學法，樊遠志等[19]發現PBL教學法有較大的優越性，更符合臨床教學實際。蔡榮林等[20]認為以崗位勝任力為導向，構建多元化考核評價體系，有助于提高教學質量。針灸療法越來越受到國內外患者的歡迎及國內外相關疾病新指南的認可，同時針灸科作為中醫院的主要科室和特色優勢科室，必然要承擔起中醫規培的教學重任，中醫規培教學不能流于形式，不是將采用傳統教學形式的本科畢業實習帶教重來一遍，更高層次的人才培養就需要更先進的教學理念。本課題通過中醫類規培學員在針灸科規培進一步驗證了 PBL＋CBL聯合教學法使規培學員對于教學滿意度評價、對帶教老師質量評價以及教學效果評價優于傳統 LBL教學法，采用PBL＋CBL教學法使規培學員的病案質量、專業理論、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核成績高于采用LBL教學法，PBL＋CBL聯合教學法在激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通和協作能力、培養臨床思維、提高臨床實踐能力以及提高分析和解決問題的能力等方面也明顯優于傳統的 LBL教學法，是勝任于提高中醫類規培學員在針灸科規培的臨床綜合能力的教學模式探索。本結果可能跟專碩學生參加過研究生考試或規培學員參加過規培選拔考試的系統復習有關，這些考試對針灸學內容掌握要求高，再加上他們在大五畢業實習和本科課間實習等都接受過針灸學的LBL教學，所以不希望在規培時繼續重復已經掌握的針灸知識，希望能真正學到針灸臨床有用的知識。疾病譜在改變，培養他們掌握學習近年來針灸的最新成果以改進技術，所以PBL＋CBL教學法在針灸科規培教學取得更好結果。筆者通過針灸科規培時教學模式的改進和探索，期待為中醫類規培教學帶來借鑒和啟發，為祖國中醫事業發展而更好地培養優秀人才。雖然PBL＋CBL教學法在針灸科取得一定效果，但中醫教育有自己的規律和特色，不能全盤照搬國外教學經驗，下一步繼續從針灸科開始摸索將 PBL＋CBL教學法與我國實際結合的辦法和尋找讓 PBL＋CBL教學法更適合我國國情的手段很有必要，比如，將跟隨退休返聘的全國名老中醫或省級名中醫中針灸方面的老專家或老教授出診時間作為針灸科規培時的跟師學習時間，因為非針灸專業的規培學員要學好針灸臨床技能就需要有跟名師過程，在傳承中創新和發揚。總之，筆者認為PBL＋CBL教學法聯合了兩者的優點，能顯著提高學員的臨床綜合能力，應成為我國規培教學方法的主流之一。