慢性膽囊炎術前誤診為膽囊癌10例分析

張文卓，姚立彬，邵 永，侯棟升，李 超，洪 健，孟 松，王 輝，朱孝成

慢性膽囊炎是一種臨床常見疾病，成人患病率為0．78%～3．91%[1-2]，多是由長期存在的膽囊結石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復發作遷延而來[3-4]，臨床表現缺乏典型特征，個體差異較大，與膽囊癌臨床表現相似，影像學檢查也有重疊情況，兩者的鑒別診斷存在一定難度，故臨床可將慢性膽囊炎誤診為膽囊癌，進而實施過度治療，增加患者創傷及治療風險，同時也會因膽囊癌漏診耽誤最佳治療時機，對患者預后不利。我院2014年1月—2019年5月收治術后病理檢查確診的慢性膽囊炎1123例，其中10例術前誤診為膽囊癌，誤診率0.89%，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男8例，女2例，男女比例為4∶1；年齡37～78歲，平均62.3歲；合并糖尿病、高血壓病各2例，合并冠心病、腦梗死各1例；所有患者均無家族遺傳病史。

1.2臨床表現 本組3例無明顯臨床癥狀，因體檢時發現膽囊占位性病變就診，查體無腹部壓痛等陽性體征。6例出現陣發性右上腹痛，病程15 d～2年，反復發作，其中3例食欲減退，1例出現腹脹，尤以進食油膩食物后明顯，曾考慮胃炎給予護胃治療后緩解；1例伴有惡心和嘔吐，嘔吐物為黃綠色內容物，予以抗感染及解痙治療后緩解；1例體重降低約10 kg。此6例查體1例鞏膜黃染，1例右上腹壓痛、反跳痛及Murphy征陽性。1例因突發全腹痛8 h急診入院，伴有腹脹及惡心、嘔吐，嘔吐物為棕黃色內容物，無發熱，小便正常，查體腹軟，腹部膨隆，右上腹壓痛，無反跳痛。本組均無肩背部放射性疼痛。

1.3實驗室檢查 10例入院后均完善血常規、血液生化及腫瘤標志物檢查。血白細胞計數為(1.9～13.3)×109/L，(6.75±3.50)×109/L，正常參考值為(4.0～10.0)×109/L，其中2例增高，分別為13.3×109/L、10.5×109/L；2例降低，分別為1.9×109/L、2.6×109/L。血總膽紅素6.2～48.7(16.32±12.00)μmol/L，正常參考值為1.7～17.1 μmol/L，其中3例增高，分別為48.7、18.6、17.7 μmol/L。血直接膽紅素2.5～32.1(8.03±8.61)μmol/L，正常參考值≤3.42 μmol/L，其中5例增高，分別為32.1、7.2、6.8、56.0、7.4 μmol/L。癌抗原19-9為2.54～671.60(89.89±206.55)U/ml，正常參考值≤40 U/ml，其中4例增高，分別為97.29、56.98、671.60、52.46 U/ml。

1.4影像學表現 本組術前均行腹部CT和(或)MRI檢查，其中行CT檢查7例，MRI檢查5例，兩者聯合檢查2例。影像學檢查結果顯示，1例膽總管下段管腔內異常信號影(結石？)，繼發上方膽總管及肝內膽管擴張，其余9例無肝內外膽管擴張；10例膽囊壁均有不規則增厚，其中6例為彌漫性增厚，3例膽囊底部增厚，見圖1，1例膽囊頸及膽囊底結節樣增厚，局部均向腔內突出，增強呈不均勻強化；6例提示膽囊結石，其中1例肝門部可見稍大淋巴結影，1例膽囊頸部-十二指腸球部間隙可見一枚稍大淋巴結影，1例膽囊旁及胰頭區見稍大淋巴結影，見圖2，1例膽囊周圍脂肪密度增高條索影；1例腹腔內部分小腸腸管稍擴張，局部可見氣液平面，考慮為小腸梗阻。

1.5誤診情況 所有患者術前均誤診為膽囊癌，在完善相關檢查評估無手術禁忌證后均簽署手術知情同意書。5例先行腹腔鏡探查，其中2例中轉開腹；5例直接行開腹手術。本組手術時間1～6(2.23±1.42)h，術中失血量60～700(240.50±221.84)ml。術中所見9例膽囊壁明顯增厚，7例膽囊腫脹，6例膽囊內結石，1例合并膽總管結石致膽總管輕度擴張。10例膽囊均與周圍組織有不同程度粘連，其中8例與周圍大網膜粘連；4例與腹壁粘連；2例與胃十二指腸粘連；1例右上腹大網膜與肝臟、膽囊致密粘連，分離粘連后可探及右上腹活動度較差的硬質腫塊，膽囊結構無法分辨，膽囊壁明顯增厚，向上浸潤肝臟和膽囊床，向下浸潤橫結腸系膜，致膽囊三角解剖不清；1例發現右上腹部分小腸粘連成團并與腹壁粘連，近端腸管擴張水腫；1例膽囊與肝臟嚴重粘連無法分離。

1.6手術方式 本組6例探查全腹腔并分離粘連后僅行膽囊切除術，1例因膽囊和小腸嚴重粘連致間斷頻發腸梗阻行膽囊切除術+小腸部分切除術，1例因伴發膽總管結石行膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，1例因增厚的膽囊壁向橫結腸系膜廣泛浸潤而不排除惡性可能行膽囊切除術+橫結腸部分切除術，1例因術前高度懷疑膽囊癌且術中發現膽囊與肝臟嚴重粘連而直接行膽囊癌根治術(膽囊切除術+肝楔形切除術+肝十二指腸韌帶內淋巴結清掃)。

1.7病理檢查 本組9例行術中快速冷凍病理檢查，送檢標本為切除膽囊，均考慮為慢性膽囊炎，與術后常規病理檢查結果一致。本組術后常規病理檢查均診斷為慢性膽囊炎，其中8例合并膽囊結石，2例合并膽囊腺肌癥，1例合并膽固醇沉著癥；局部膿腫形成和局部潰瘍形成伴周圍纖維組織明顯增生各3例，上皮增生活躍伴輕-中度不典型增生1例。

1.8術后處理及預后 本組2例因術后蘇醒延遲及血流動力學不穩定(需用升壓藥維持正常血壓)轉入重癥監護病房治療，病情平穩后轉入普通病房。所有患者術后均給予吸氧及抗感染等常規治療，并對術前所合并的基礎疾病給予相應藥物治療。合并低蛋白血癥3例，嚴重低鉀血癥2例，肺炎和膽漏各1例，經過積極保守對癥處理后癥狀好轉。所有患者均康復出院。出院后隨訪半年，2例進食后出現反酸及活動后右上腹隱痛，8例無腹痛、發熱和黃疸等異常表現。

2 討論

2.1疾病概述 慢性膽囊炎常見病因包括膽囊結石、感染、膽囊排空障礙以及膽囊缺血等，其中大多數是由膽囊結石引起，約占所有慢性膽囊炎的90%～95%[5]。結石堵塞于膽囊頸部引起膽囊管梗阻，隨著膽囊收縮和舒張，膽囊內結石可反復嵌頓并刺激膽囊黏膜出現炎癥反應，在炎癥修復過程中，又存在炎癥滲出物沉積，進而促進結石形成，且炎癥和修復過程相互交替，反復發作，長期可造成膽囊壁纖維組織增生，引起膽囊壁增厚及膽汁濃縮障礙，導致膽囊積液過多或萎縮[3]。膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，其發生發展與多種因素有關，最主要的風險因素包括慢性膽囊炎、膽囊結石、高齡女性、幽門螺桿菌慢性感染等[6-8]。相關資料顯示，慢性膽囊炎合并直徑1～3 cm膽囊結石且病史<5年者占膽囊癌發生率的70%以上[9-10]。

2.2臨床表現 大多數慢性膽囊炎無明顯癥狀及陽性體征，較為常見的癥狀是反復發作的右上腹痛，若結石嵌頓于膽囊頸部，當膽囊收縮時可引起平滑肌痙攣，出現膽絞痛，尤其在進食油膩食物加速膽囊排空時易發作，表現為右上腹陣發性絞痛，有時可向肩背部放射，予以解痙藥物治療后緩解[3]。本組1例進食油膩食物后出現膽絞痛予以解痙治療好轉，考慮為結石嵌頓于膽囊頸部，且影像學檢查結果與患者癥狀相符合。膽囊癌早期臨床癥狀亦不典型，表現為右上腹痛等類似于慢性膽囊炎癥狀，隨著病情發展，少數患者右上腹可觸及腫塊，當腫塊增大壓迫膽道時可出現黃疸，壓迫周圍腸管時可引發腸梗阻，出現上述癥狀往往已是晚期征象[11]。

2.3診斷及鑒別診斷 由于慢性膽囊炎和膽囊癌缺乏典型臨床表現，同時膽囊癌無特異性腫瘤標志物，癌抗原19-9對于晚期膽囊癌可表現出低度特異性，但不能作為膽囊癌的獨立診斷依據[12]。因此，臨床對于兩者診斷主要依靠影像學檢查，常用方法包括腹部彩色多普勒超聲、CT、MRI檢查等。彩色多普勒超聲檢查可通過血流信號鑒別膽囊良惡性疾病，膽囊癌呈現“高速高阻”的豐富血流信號，而慢性膽囊炎則為“低速低阻”血流信號[13]。與常規彩色多普勒超聲檢查相比，膽道超聲造影(CEUS)能更好地顯示膽囊壁結構和層次，膽囊內外壁不均勻強化且連續性中斷更傾向于膽囊癌診斷[14]。CT檢查對于厚壁性膽囊癌的膽囊壁往往呈現結節樣不規則或局限性增厚，僵硬毛糙，可見膽囊黏膜線中斷，當病變侵犯膽囊周圍組織可出現膽囊輪廓不清，界限不清；慢性膽囊炎膽囊壁增厚一般較均勻，膽囊壁柔軟，炎癥很少破壞肝臟與膽囊之間的界面[15]。彌散加權成像(DWI)可提高膽囊癌診斷的準確性，表觀擴散系數對于膽囊良惡性疾病的鑒別具有指導意義。對于膽囊癌而言，表觀擴散系數較慢性膽囊炎明顯減低[16-17]。此外，肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像(CCK-HIDA)可評估膽囊排空功能，對于慢性非結石性膽囊炎的診斷具有一定臨床意義[18]。Zhou等[19]對上海一家膽道中心2年內治療的89例Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌和1240例膽囊壁增厚進行回顧性分析，提出的列線圖模式特別適用于僅有影像學特征而臨床不能確診的患者。

2.4治療方法 慢性膽囊炎和膽囊癌兩者性質不同，治療手段也截然不同[20]。慢性膽囊炎的治療應個體化對待，對于無癥狀和無并發癥的慢性膽囊炎患者來說，可通過調整飲食來控制；對于有消化功能紊亂以及炎癥急性發作的慢性膽囊炎患者來說，可予以解痙止痛、抗感染等對癥處理，一般無須預防性切除膽囊；但對于膽囊壁不規則或局部增厚以及合并1 cm以上膽囊息肉等癌變高危因素慢性膽囊炎患者可考慮行預防性膽囊切除術[21-22]。膽囊癌的治療則相對復雜，預后極差，需要結合腫瘤分期選擇合適的治療措施。有研究表明，美國癌癥聯合委員會頒布的第8版TNM分期在評估膽囊癌患者手術預后方面優于Nevin分期，原發腫瘤浸潤深度是影響手術方式的最主要因素，R0切除可明顯改善膽囊癌患者預后，提高生存率[23]。對于T1期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術可獲得較好的5年生存率，可高達94%以上；對于T2期以上的膽囊癌，手術方式包括膽囊擴大切除術、標準膽囊癌根治術及膽囊癌擴大根治術，甚至要聯合肝臟、胰和十二指腸切除術以達到R0切除[24]。隨著腹腔鏡技術的應用和發展，腹腔鏡膽囊癌根治術日趨成熟。有研究證實，腹腔鏡膽囊癌根治術僅對于T1和T2期膽囊癌患者具有較高的安全性[25-26]。對于合并遠處轉移或廣泛淋巴結轉移的膽囊癌患者而言，為了改善癥狀及提高生活質量僅行姑息性手術治療或輔以放化療，無法達到根治目的，效果不理想[27]。

2.5誤診原因分析 ①慢性膽囊炎和膽囊癌臨床表現均不典型，由于膽囊癌惡性程度較高，早期診斷及治療有利于患者預后，并且合并膽囊結石的慢性膽囊炎更易于向膽囊癌發展，因此，為了積極治療，會傾向于膽囊癌診斷。②臨床大多數慢性膽囊炎和膽囊癌通過CT或MRI檢查能夠很好地進行鑒別診斷，但少數慢性膽囊炎膽囊壁可表現為局限不均勻性增厚，明顯強化，并與周圍組織粘連，尤其當膽囊周圍出現反應性增生的淋巴結時，易誤診為膽囊癌。本組膽囊壁均有不同程度增厚，其中6例表現為彌漫性增厚，4例膽囊壁局部增厚，均有明顯強化，且3例可見周圍增大淋巴結影，故考慮膽囊癌。③由于膽囊炎癥浸潤，尤其是炎癥浸潤至肝臟、橫結腸及形成炎性腫塊時，易考慮為膽囊癌侵犯周圍組織臟器所致。本組3例膽囊炎癥波及范圍較大，界限不清，與膽囊癌表現相似，考慮為膽囊癌。④盡管膽囊癌缺乏特異性腫瘤標志物，但對于癌抗原19-9增高的患者，尤其是影像學檢查難以鑒別時，更加傾向于膽囊癌診斷。本組4例出現癌抗原19-9增高，其中1例增高較明顯，結合患者的影像學表現，診斷思路會向膽囊癌偏移。

2.6防范誤診對策 ①在臨床工作中，不同的疾病可能表現為相同的臨床癥狀，同一疾病的臨床表現可能存在一定差異，因此，在診斷及治療過程中，應當個體化對待每位患者，做到詳細詢問病史，仔細查體并記錄。②影像學檢查仍是術前慢性膽囊炎與膽囊癌鑒別的重要手段，尤以增強CT或MRI應用較為普遍。CT、MRI等影像學檢查發現膽囊壁呈彌漫性增厚而非局部增厚且均勻強化的患者時，慢性膽囊炎可能性大；CT、MRI等影像學檢查表現為膽囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，膽囊輪廓不光整、內壁毛糙及壁上不規則腫塊時，更傾向于膽囊癌診斷。此外，出現周圍浸潤的膽囊癌患者，往往病情已發展至晚期，常出現遠處臟器轉移或周圍淋巴結轉移，而慢性膽囊炎則無此征象。③對于術前影像學和實驗室檢查懷疑膽囊癌及術中發現病變粘連嚴重或解剖結構難以辨認而高度懷疑膽囊癌時，均應行術中快速冷凍病理檢查以排除膽囊癌，防止膽囊癌漏診而選擇單純膽囊切除術，延誤患者治療，同時避免因慢性膽囊炎誤診為膽囊癌而盲目擴大手術范圍，增加手術風險，給患者造成不必要的損傷。④加強多學科診療，對于臨床診斷不明確的疑難病例，經多學科討論后制定完善的診治措施，避免經驗主義或能更好地防范誤診的發生。

綜上，對于臨床表現不典型、影像學檢查不排除膽囊癌的患者，術中快速冷凍病理檢查鑒別診斷慢性膽囊炎和膽囊癌具有指導意義，同時加強多學科診療或能避免誤診的發生。