表現為肺炎的肺癌臨床分析

何朝文，黃東軒，張艷紅，楊 帆，曹亞輝，彭劍鋒，粟連輝，童慧芬，黃冬生

肺癌是我國目前最常見惡性腫瘤，發病率及病死率居全身腫瘤首位，且呈逐年上升趨勢[1-4]，但近年美國肺癌的發病率及病死率呈下降趨勢[5]。肺癌的胸部影像學典型表現多為腫塊、肺不張、阻塞性肺炎及支氣管內新生物等[6]。表現為肺炎的肺癌為肺癌的特殊形式之一，胸部影像學表現為斑片狀影、實變、支氣管充氣征等類似肺炎的影像學特征，極易誤診[7]。本文回顧性分析2014年5月—2019年10月深圳市龍華區中心醫院收治的誤診為肺炎的肺癌4例的臨床資料，總結表現為肺炎的肺癌臨床表現及胸部影像學特征，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組4例,男2例，年齡分別為48歲和61歲，病變位于左下肺、雙肺各1例；女2例，年齡分別為33歲和64歲，病變位于右上中肺、右下肺各1例。4例均無吸煙史；病程1個月～1年；合并高血壓病1例。

1.2臨床表現及醫技檢查結果 4例均有咳嗽、咳白色黏液痰，伴有發熱，無咯血及痰中帶血，無胸痛。2例血白細胞升高(分別為12.5×109/L、15.8×109/L)；4例C反應蛋白均輕度升高(15～22 mg/L)；4例降鈣素原、癌胚抗原、神經元特異烯醇化酶、鱗狀細胞癌抗原、細胞角蛋白19等檢查結果均正常。1例胸部CT表現為左下肺實變影，內有支氣管充氣征；1例胸部CT表現為左肺上葉舌段及右肺中葉和下葉斑片狀影，伴部分實變，可見支氣管充氣征，緊貼胸膜；1例胸部CT表現為右上中肺野斑片狀模糊影；1例胸部CT表現為右下肺實變影，為大葉性肺炎影像學征象。2例男性和1例女性支氣管鏡檢查未見明顯異常；1例女性支氣管鏡檢查見右主支氣管及右中間支氣管局部黏膜潮紅、粗糙。所有患者支氣管鏡檢查均未見新生物生成、狹窄、閉塞等。

1.3誤診疾病 本組均誤診為肺炎，誤診時間1.5～6個月，誤診科室為急診科、呼吸內科各2例，且予以抗感染治療后癥狀無緩解，復查胸部CT無好轉。

1.4確診及治療 4例均完善支氣管鏡檢查，同時行經支氣管鏡肺活檢，3例確診；1例經支氣管鏡肺活檢未能確診，后行經皮穿刺肺活檢確診。4例均確診為表現為肺炎的肺癌；病理檢查均為肺腺癌，其中1例男性為沿支氣管壁生長腺癌，1例男性為高分化腺癌，2例女性為低分化腺癌。所有患者的臨床分期均為Ⅳ期，未行基因突變檢測(患者拒絕)，確診后化療4～6個周期，后復查胸部CT提示肺部病灶明顯吸收。隨訪至2019年12月，1例男性因病情惡化去世；3例仍在隨訪中，定期復查，病情穩定。

2 討論

2.1臨床特點 表現為肺炎的肺癌多為腺癌，可發生于任何年齡段，常見于中老年人群，臨床表現與肺炎相似，多為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、發熱等[8-10]。表現為肺炎的肺癌影像學表現有一定的特異性，但與肺炎的鑒別診斷較困難[11]。有文獻報道，表現為肺炎的肺癌胸部CT表現為彌漫性分布及局限性分布的混合陰影、實變并腫塊、肺葉肺段實變伴空泡及蜂窩狀影、單純肺葉或肺段實變陰影、磨玻璃密度影與結節共存、單純磨玻璃密度影等多種類型的影像學形態[12]。本組胸部CT表現為實變影、斑片狀影、支氣管充氣征等，與肺炎的影像學特征極為相似，進而誤診為肺炎。有研究顯示，表現為肺炎的肺癌病灶多位于胸膜下或肺野外周，呈局限或彌漫發病，易累及肺多葉多段，多層螺旋CT將其分為磨玻璃型、實變型及混合型，其中11例可見病理性支氣管充氣征(37%)，8例可見空泡、蜂窩征(27%)，3例可見血管造影征(19%)，表明多層螺旋CT動態觀察及圖像后處理技術的合理應用能清晰顯示表現為肺炎的肺癌實變及磨玻璃影中所見結節、空泡、蜂窩征、血管造影征及支氣管充氣征等相對特異性改變[13]。本組無上述特異性表現，導致臨床醫生未考慮到表現為肺炎的肺癌的可能而誤診為肺炎。馮家義等[14]對36例表現為肺炎的肺癌進行了回顧性分析，結果表明，表現為肺炎的肺癌病變部位可分布于各肺段，局灶性分布較多，無跨越肺段侵襲肺葉，影像學表現主要為邊緣不清的云絮狀腫塊影、云絮狀影伴結節、肺段實變影、肺實變伴空泡及蜂窩狀影、肺炎纖維樣化及混合陰影，影像學檢查結果多具有肺炎樣改變，極易誤診為肺炎，尤其是胸部影像學表現為支氣管充氣征時，與肺炎難以鑒別[15]。本組2例出現支氣管充氣征，1例為實變影，1例為斑片狀影，與肺炎的影像學表現極為相似，導致誤診。

2.2鑒別診斷 表現為肺炎的肺癌臨床并不罕見，與肺炎的鑒別要點如下：①多數患者病程較長，而肺炎一般為急性起病；②咳嗽多為刺激性，有金屬音調，而肺炎咳嗽無明顯特征；③經規范抗感染治療后胸部影像學表現無改善，甚至病情進展，而肺炎經抗感染治療后胸部影像學檢查提示病灶明顯吸收；④胸部影像學表現中的支氣管充氣征與肺炎存在不同之處，多較僵直，呈枯枝征，而肺炎的支氣管充氣征較圓滑、柔軟。

2.3誤診原因分析 多數表現為肺炎的肺癌患者因臨床及胸部影像學表現缺乏特異性而誤診。分析本組誤診原因如下：①臨床癥狀與肺炎相同，表現為咳嗽、咳痰、發熱等，無特異性；②影像學特征與肺炎極其相似，表現為斑片狀影、實變影、支氣管充氣征等；③臨床醫生診斷思維局限，對表現為肺炎的肺癌不了解、不熟悉，警惕性不強，對病史詢問不詳細，僅按照2016年“中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南”[16]進行診斷，缺乏與其他相關疾病進行鑒別的意識，尤其是剛進入臨床工作的青年醫師。徐玉潔和諸蘭艷[17]報道1例表現為肺炎的細支氣管肺泡癌誤診為肺炎，誤診原因與臨床醫生診治經驗缺乏、思維局限、對本病認識不足有關。本組1例高分化腺癌誤診時間長達6個月，曾到多家醫院就診，接診醫生對病史詢問不詳細、思維局限導致誤診。

2.4防范誤診對策 臨床醫生在工作中需提高對表現為肺炎的肺癌的診斷意識，開闊思路，動態細致觀察患者病情，詳細詢問病史，綜合分析，選擇合理檢查項目，避免誤診；同時應加強臨床醫生對表現為肺炎的肺癌胸部影像學特征的認識，若表現為肺炎的肺癌胸部影像學檢查發現節段性或大葉性肺炎或支氣管充氣征時，不應排除表現為肺炎的肺癌的可能，接診醫生應在積極抗感染治療后注意短期跟蹤復查，對病灶無明顯吸收的患者及時行支氣管鏡檢查及經支氣管鏡肺活檢或經皮穿刺肺活檢。劉婕和肖錫昌[13]對運用多層螺旋CT及圖像后處理技術的表現為肺炎的肺癌影像學特征進行了分析與總結，指出多層螺旋CT動態觀察及圖像后處理技術合理應用能清晰觀察到表現為肺炎的肺癌實變影及磨玻璃影中的結節、空泡、蜂窩狀影、血管造影征及支氣管充氣征等相對特異的改變，結合臨床及經支氣管鏡肺活檢或經皮穿刺肺活檢的早期應用，可提高臨床醫生對表現為肺炎的肺癌的診療水平。對于短時間難以確診的疑似患者，尤其是存在高危因素時，可經驗性抗感染治療2～3周后復查胸部影像學，如病灶變化不明顯或同一部位反復出現陰影，需高度警惕表現為肺炎的肺癌可能；如經抗感染治療效果不理想，應積極采用經皮穿刺肺活檢、經支氣管鏡肺活檢等相關檢查措施以明確診斷[18]；若病變貼近胸膜可考慮經皮穿刺肺活檢，必要時行外科手術進行活檢。