急性鉈中毒30例誤診誤治分析

董建光，趙駿秀，高 萌，劉仲英，張韌錚，邱澤武

鉈是一種無色無味的稀有重金屬，廣泛應用于醫學、軍事、工業等領域。隨著鉈及其化合物應用的逐漸增多，鉈中毒事件時有發生[1-3]。鉈中毒以神經系統損傷、消化系統癥狀、脫發為主要臨床表現[4]，起病隱匿，部分患者早期臨床表現不典型，易誤診誤治[5-6]。我院2002年9月—2018年8月收治52例急性鉈中毒，其中30例誤診，誤診率57.7%，現回顧性分析誤診為其他疾病的急性鉈中毒30例臨床資料，并復習相關文獻，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡3～68歲，平均38.8歲；中毒時間4～360 d，平均30 d；住院6～136 d，平均30 d；7例明確為他人投毒，23例中毒史不詳(部分病例警方仍在偵破中)。

1.2臨床表現 本組表現為雙下肢或四肢疼痛25例，肢體麻木19例，腹痛和脫發各13例，惡心和(或)嘔吐7例，記憶力下降5例，腹瀉、腹脹各3例，排尿困難、會陰痛、視力下降、意識障礙各2例，頭痛、頭暈、耳鳴、聲音嘶啞、呼吸困難、排便困難各1例。

1.3醫技檢查 本組22例血液中檢測到鉈，濃度為0.2～3764.0 ng/ml，平均549.2 ng/ml；25例尿液中檢測到鉈，濃度為0.2～29 100.0 ng/ml，平均4669.4 ng/ml；8例肌電圖檢查提示四肢呈不同程度的神經源性損害及神經傳導異常；1例正電子發射計算機斷層顯像提示不完全性腸梗阻，右側基底節區多發陳舊性腔隙性腦梗死；1例頭顱MRI提示左側額葉點狀白質脫髓鞘；1例頭顱CT顯示右側腦室前角旁軟化灶形成；1例腦電圖顯示輕度異常腦電圖；1例眼科檢查提示雙眼屈光不正，雙眼視神經損傷(輕度)，雙眼玻璃體混濁。

1.4誤診情況 本組誤診時間為2 d～1年，平均65.3 d；誤診為Guillain-Barre綜合征6例，急性胃腸炎4例，周圍神經病、胰腺炎、闌尾炎各2例，急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病、多發性周圍神經炎、癔癥、軀體形式障礙、胸膜炎、胃腸感冒、神經炎、痛風、腰椎間盤突出癥、膽囊炎、結腸炎、胃炎、類風濕關節炎、急腹癥各1例。誤診醫院為社區醫院(診所)3例次，二級醫院6例次，三級醫院26例次，具體醫院不詳7例次。本組誤診科室涉及神經內科、消化內科、急診科、普外科、風濕免疫科、骨科、皮膚科、中醫科等。

1.5診斷依據 急性鉈中毒的診斷依據毒物接觸史、臨床表現及血(尿)毒物檢測鉈濃度明顯增高，主要臨床表現為脫發、嚴重胃腸道癥狀、上行性外周神經病變或昏迷[7-11]。

1.6確診、治療及預后 本組入院后均完善血細胞分析、生化檢查、凝血功能檢測、毒物檢測、頭顱CT、頭顱MRI、肌電圖、心電圖等醫技檢查，結合臨床表現，確診為急性鉈中毒，給予補液促排、口服普魯士藍、營養神經、維持水電解質平衡、血液凈化等對癥支持治療。29例病情好轉或痊愈出院，1例死亡。出院后隨訪3～6個月，重癥4例遺留神經系統損傷后遺癥，伴有反應遲鈍、記憶力減退、肢體無力等癥狀。

2 討論

2.1發病機制[12]鉈及其化合物進入消化系統后，很快經血液吸收分布至全身各個臟器，并在腎臟、骨骼、肝臟、腦、小腸及肌肉等組織中蓄積，主要經腎臟排泄，代謝較慢，可達數月。鉈中毒的主要作用機制為：①干擾依賴鉀的關鍵生理過程；②影響Na+-K+-ATP酶活性；③特異性與蛋白或酶分子巰基結合，干擾其生物活性。

2.2誤診原因分析

2.2.1起病隱匿，臨床表現復雜：急性鉈中毒早期常無特異性臨床癥狀和體征，且存在一定的潛伏期，易累及多個系統，主要表現為肢體疼痛、麻木、腹痛、腹脹、毛發脫落等癥狀，早期易誤診為神經、消化、皮膚等專科疾病，如早期出現神經系統癥狀常誤診為Guillain-Barre綜合征[13]，出現腹痛、腹脹易誤診為胰腺炎[14]、腸梗阻等。

2.2.2診治經驗不足，缺乏對急性鉈中毒認識：因急性鉈中毒涉及多個系統及器官，臨床癥狀不典型，加之起病隱匿，發病率較低，患者常無明確毒物接觸史，多數低年資醫生及非專科醫生對該病知之甚少，缺乏診治經驗，易先入為主、主觀臆斷，疏于與相關疾病進行鑒別診斷而造成誤診誤治。

2.2.3缺乏特異性檢查項目：大多數醫院甚至所在地區不具有檢測重金屬的毒物檢測設備及技術人員，或未建立重金屬檢測，尤其是金屬鉈的檢測[15]，給急性鉈中毒的診斷帶來一定困難。部分急性鉈中毒患者早期出現肢體疼痛及麻木等神經系統損傷表現，但未能行血(尿)重金屬檢測，導致不能明確診斷，僅予以營養神經、止痛等對癥治療，造成誤診誤治。

2.2.4診斷思維局限：急性鉈中毒主要表現為肢體麻木及疼痛、腹部脹痛、脫發等，部分患者可出現意識障礙、視力下降、局部痛覺敏感、呼吸困難等表現，常誤診為神經、消化、呼吸等系統疾病。若接診醫生診斷思維先入為主、主觀臆斷，可妨礙客觀而全面的臨床資料采集、分析和評價。部分患者若以某系統疾病癥狀為主要表現，甚至部分醫技檢查存在相應的一定程度異常，加之接診醫生疏于疾病的發生發展過程以及整體考慮，從而易造成誤診誤治。此外，對于某些群體性發病，或者在某一地區相繼出現數例類似鉈中毒癥狀的患者時，接診醫生早期如診斷思維局限，未考慮到中毒的可能性，亦易造成誤診誤治。

2.3防范誤診措施

2.3.1加強對急性鉈中毒認識：隨著社會發展，重金屬的應用越來越廣泛，從而導致重金屬中毒事件日益增多。由于鉈中毒自身特點，臨床誤診率高，涉及多個專業，誤診疾病范圍較廣。因此，提高廣大醫務人員對急性鉈中毒的認識尤為重要，尤其是急診科、神經內科、消化內科、普外科、骨科、風濕免疫科、皮膚科、中醫科、眼科等相關科室的醫務人員，更應加強對該病的學習，在臨床診治工作中要思路開闊，遇到與該病癥狀相似的患者，當難以明確診斷時，要考慮到該病的可能性，并請專科醫生會診或轉上級醫院，條件允許的情況下也可請相關專家遠程會診指導診治，盡可能避免誤診誤治。

2.3.2詳細詢問病史及體格檢查，積極鑒別診斷：詳細的詢問病史和體格檢查是急診科及中毒科快速初步診斷疾病非常重要的過程之一。本組多無明確毒物接觸史，接診醫生對就診患者先后出現消化系統、神經系統、脫發等癥狀視而不見，甚至未重視專科查體外的體征，亦未認真鑒別診斷，從而導致誤診誤治。鉈中毒癥狀雖然不典型，但仍有其特有及疾病不同時期突出的臨床表現。急性鉈中毒一般在服毒后12～48 h出現消化系統癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等；中毒3～5 d后逐漸出現神經系統癥狀，早期表現為下肢酸、麻、蟻行感、疼痛及觸覺過敏，走路或站立時雙足底疼痛異常，由雙足逐漸向上蔓延至雙腿及軀干。急性鉈中毒中樞神經系統受累可出現中毒性腦病及意識障礙，腦神經受累可出現上眼瞼下垂、球后視神經炎等。脫毛是鉈中毒的特征性表現，一般在急性中毒2周左右出現。此外，對于群體性發病，在排除流行性傳染病后要高度懷疑中毒性疾病的可能。

2.3.3盡早完善相關檢查：因隱匿性中毒的臨床表現不典型，早期中毒的診斷仍以排除性診斷為主，故遇到相繼出現消化系統、神經系統、脫發等癥狀患者時，要考慮鉈中毒的可能，盡快完善血細胞分析、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT或MRI、肌電圖等相關檢查，條件允許時盡可能完善血尿毒物檢測，爭取早期確診。

2.3.4提高診斷意識水平[16-18]：本組早期未明確診斷病例主要就診于各基層醫院，而誤診為其他疾病的患者多發生在三級醫院，多數病例因相關癥狀在神經內科、消化內科等專科久治不愈甚至加重后才高度懷疑中毒而轉至我院后確診。提示診斷思維尤為重要，對于出現多個系統損害的疾病，盡可能采用一元化解釋，要反復論證目前診斷是不是能足夠支持該患者的主要臨床表現以及患者臨床表現、醫技檢查結果能否支持目前診斷，要注重疾病診斷的邏輯思維培養，綜合臨床資料，根據所發現的線索和信息去尋找更多的診斷依據是診斷中毒類疾病的常用思維方法。

綜上，急性鉈中毒起病急，病情進展迅速，易誤診，致殘率和病死率高，故提高接診醫生對急性鉈中毒的快速診治能力對降低病死率和致殘率具有重要意義，同時要培養科學的診治思維，早期詳細詢問病史并收集資料，加強鑒別診斷，盡早行毒物檢測，爭取早診斷、早治療。對于未能明確診斷的急性鉈中毒患者要盡早控制并發癥，積極對癥治療，以利于改善預后，同時呼吁相關部門加強對金屬鉈的管控。