靜脈或關節腔注射氨甲環酸在初次全髖關節置換術中減少臨床失血的效果觀察

黃 力，周 劍，龔建國，周 科

髖關節是股骨頭、髖臼所構成的由股骨與骨盆所形成的關節，四周包圍著關節囊、肌肉、韌帶，是全身受力最重要的關節[1-2]。髖關節置換術是利用人造髖關節置換所有或部分髖關節以重建關節運動功能的一種修復手術，具有解除關節疼痛、保持關節活動度、維持關節穩定性、修復肢體長度的綜合優點[3]，是臨床治療股骨頸骨折和髖關節骨關節炎等疾病的主要方法[4]。全髖關節置換術因軟組織剝離、髓腔內擴髓等操作，可出現術中或術后大出血。有文獻報道，導致全髖關節置換術術中、術后早期出血的原因是手術操作引起的機體纖維溶解亢進[5]。氨甲環酸是作用于纖維溶解系統的止血藥物，多應用于膝關節置換術后止血，效果較好，但是關于其應用于全髖關節置換術后的報道較少見。本研究觀察靜脈或關節腔注射氨甲環酸在初次全髖關節置換術中減少臨床失血的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年1月—2019年6月收治的符合納入及排除標準的64例髖關節骨關節炎，均行初次全髖關節置換術，根據氨甲環酸不同給藥途徑，分為靜脈組和關節腔組，每組各32例。靜脈組男18例，女14例；年齡55～70(61.34±7.09)歲；病程4～351(60.62±4.81)個月；合并糖尿病14例，心血管疾病8例；病變部位為左側11例，右側21例；體質量指數20.62～31.81(23.64±1.79)kg/m2；血紅蛋白115.14～146.47(120.22±7.42)g/L；紅細胞壓積0.26～2.09(0.47±0.04)%。關節腔組男17例，女15例；年齡56～73(63.06±6.37)歲；病程5～353(61.58±5.97)個月；合并糖尿病16例，心血管疾病7例；病變部位為左側13例，右側19例；體質量指數20.73～30.74(22.47±2.97)kg/m2；血紅蛋白117.14～151.47(123.71±8.62)g/L；紅細胞壓積0.28～2.14(0.49±0.04)%。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合髖關節骨關節炎相關診斷標準[6]；②年輕≥55歲；③無手術史；④無其他惡性疾病。排除標準：①有高危出血因素或出血性疾病；②血紅蛋白低于100 g/L；③患有精神疾病；④有嚴重腎功能不全；⑤拒絕檢查或未完成相關檢查。

1.3治療方法 術前常規禁食、備皮，預防性應用抗生素，采用連續硬膜外麻醉，均由同一組醫生從前外切口入路行全髖關節置換術，選擇生物型假體(北京春麗公司)，其中靜脈組將氨甲環酸(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20031170)10 mg/kg加入到0.9%氯化鈉注射液150 ml中，于麻醉前10 min經靜脈注射；關節腔組將氨甲環酸2 g加入到0.9%氯化鈉注射液50 ml中，于切口縫合后經關節腔注射。兩組術后均放置引流管，并將引流管夾閉2 h后開放。

1.4觀察指標 比較總失血量、術中出血量及隱性失血量，記錄術前及術后3 d血紅蛋白差值和紅細胞壓積差值，檢測術后7 d凝血功能相關指標[凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)和國際標準化比值(INR)]，觀察術后24 h引流管拔出情況、引流量及輸血情況，記錄術后并發癥(血腫形成、血栓形成、傷口淺表感染)發生情況。

總失血量=術前血容量×(術前紅細胞壓積-術中紅細胞壓積)，隱性失血量=總失血量+異體輸血量-術中失血量-術后失血量-術后總引流量。采用LIFE invitrogen Countess全自動流式血細胞計數儀檢測血紅蛋白及紅細胞壓積，采用XL3200全自動血凝儀檢查凝血功能相關指標。輸血標準為血紅蛋白<70 g/L，對于血紅蛋白>70 g/L者，根據患者體質由科主任決定是否輸血。術后每2周進行一次超聲檢查，觀察有無血栓形成。血栓形成診斷標準為管腔無壓癟，腔內有實性回聲，血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變。

2 結果

2.1失血相關指標比較 兩組總失血量、隱性失血量，以及術前及術后3 d血紅蛋白差值、紅細胞壓積差值比較差異無統計學意義(P>0.05)；與關節腔組比較，靜脈組術中出血量減少，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 采用氨甲環酸不同給藥途徑行初次全髖關節置換術髖關節骨關節炎兩組失血相關指標比較

2.2凝血功能相關指標比較 術后7 d，兩組PT、APTT、INR比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 采用氨甲環酸不同給藥途徑行初次全髖關節置換術髖關節骨關節炎兩組術后7 d凝血功能相關指標比較

2.3引流管拔出情況、引流量、輸血情況比較 兩組術后24 h引流管拔出率、引流量、輸血率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。關節腔組術后血腫形成1例，于術后第8天進行穿刺引流治療后消失；兩組術后血栓形成者經溶栓與抗凝治療后明顯改善；兩組術后傷口淺表感染者經抗生素治療后感染癥狀得以緩解。

3 討論

髖關節置換術分為半髖關節置換術和全髖關節置換術，前者不需要處理髖臼，只單純地置換股骨頭；后者需要生物或骨水泥代替髖關節，與球頭及股骨柄構成新的關節，是臨床常見的一種關節置換術[7]。全髖關節置換術主要包括塑料關節窩置換髖關節窩(髖臼)、金屬關節頭置換碎裂的股骨頭、金屬桿插入股骨干來增加人工關節穩定性3個部分[8]。該手術方式已經形成了比較標準、正規化操作模式，但易導致術中及術后大量失血，主要是由于手術暴露過程中打磨髖臼、股骨擴髓所造成。有文獻報道，大部分血液外滲進入組織間隙及關節腔內、溶血等可引起隱性失血[9]。失血是圍術期常見現象，大量失血會對患者術后康復造成嚴重影響，部分患者還需要靠輸血來糾正貧血[10-11]。因此，臨床需要尋找一種安全、可靠的方法來減少患者手術前后失血。

氨甲環酸是國際公認的臨床最經典的止血藥物，直接作用于纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結合位點，抑制纖維蛋白溶酶形成，從而阻斷纖維蛋白降解，止血作用是氨基乙酸的6～10倍[12]。出血是全髖關節置換術主要并發癥，且失血量增加與康復延遲、并發癥增多、住院費用增加及患者滿意度降低有關[13-14]。臨床常采用血液稀釋、術中及術后自體血液回收和再輸注、預存自體血回輸、使用抗纖維溶解藥物和促紅細胞生成素等方法來減少全髖關節置換術后失血，但費用和并發癥發生率高[15]，故最重要的解決方案是在手術操作部位加強止血。氨甲環酸為一種安全有效地減少全髖關節置換術后失血的方法，常經靜脈滴注給藥。全身用藥是安全有效的，但若患者為老年人，加之其多合并基礎疾病，常存在全身應用氨甲環酸禁忌證[16]。有學者觀察關節腔和靜脈注射氨甲環酸的臨床效果，發現前者止血效果優于后者[17]。有研究發現，氨甲環酸關節腔注射較靜脈注射的止血效果好，可能是由于關節腔局部應用氨甲環酸抑制全身纖維溶解亢進，加之短暫夾閉引流管能使藥物濃度集中于關節局部出血部位，具有更強的靶向性，止血作用更大[18]。本研究結果顯示，與關節腔組比較，靜脈組術中出血量減少，差異有統計學意義；兩組總失血量、隱性失血量，術前及術后3 d血紅蛋白差值、紅細胞壓積差值，術后7 d PT、APTT、INR，術后24 h引流管拔出率、引流量、輸血率，以及術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義，推測與靜脈注射氨甲環酸能夠迅速分布到關節滑液，從而減少關節局部纖維溶解亢進引起的出血有關。

全髖關節置換術后易發生深靜脈血栓形成及肺栓塞。李大坤等[19]對關節腔與靜脈注射氨甲環酸減少全髖關節置換術后失血量的有效性與安全性進行了研究，發現兩種給藥方式的并發癥發生率比較差異無統計學意義，與本研究結果一致。此外，傷口淺表感染也是全髖關節置換術后的并發癥之一。本研究靜脈組3例出現傷口淺表感染，關節腔組5例出現傷口淺表感染，但兩組比較差異無統計學意義。

綜上所述，靜脈和關節腔注射氨甲環酸均能有效減少初次全髖關節置換術患者失血量及輸血量，且安全性好，但單純從術后傷口引流量考慮，建議臨床優先選擇關節腔注射。