不同血液透析齡患者自體動靜脈內瘺功能狀態臨床分析

楊新軍，汪晶華，林 靜，趙 維，陳云爽，黃旭東，王麗暉，吳廣禮

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的生命線[1]，臨床常見的血管通路包括內瘺、外瘺、有隧道導管與無隧道導管[2-4]。自體動靜脈內瘺(arterio-venous fistula， AVF)自20世紀60年代初首次使用以來，因感染發生率低、血流量穩定、便于穿刺等[5-8]優點，是目前公認的首選血液透析血管通路[9-11]，且隨著通路手術技術的進步，AVF已廣泛應用于臨床。血管通路的功能狀態可影響尿毒癥患者的血液透析質量與生存狀態[12-13]，因此，準確判斷不同透析齡患者AVF的功能狀態、確保AVF長期通暢是臨床需要探索的問題。本研究回顧性分析1996年10月—2018年6月我院收治的應用AVF行血液透析84例的臨床資料，總結分析不同血液透析齡患者AVF功能狀態，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究84例，男49例，女35例；年齡27～92歲，平均55.6歲；透析齡12～312個月，平均73個月(44.0%)；均有慢性腎臟病，病程1～20年，平均7.2年，其中慢性腎炎(CGN)37例(44.0%)，糖尿病腎病(DN)27例(32.1%)，高血壓腎病(HPBN)10例(11.9%)，多囊腎(PKD)5例(6.0%)，缺血性腎病(IRD)2例(2.4%)，痛風腎(GKD)、心腎綜合征(CRS)與慢性腎盂腎炎(CPN)各1例(各占1.2%)。按照不同透析齡將其分為4組，即透析齡<5年為1組(n=31)，透析齡5～10年為2組(n=42)，透析齡10～20年為3組(n=9)，透析齡≥20年為4組(n=2)。

1.2AVF通路 84例均行AVF，按照KDOQI指南推薦[14]，常規選擇非慣用手前壁腕部頭靜脈與橈動脈為手術部位，術前上臂血管超聲探查血管與血流情況，手術方式以頭靜脈與橈動脈端側、側側吻合為主，其中2例采用腕前鼻咽窩內瘺，1例行前臂貴要靜脈轉位內瘺[15-17]。所有患者AVF通路建立順利，無高位肱動脈內瘺[18]。若患者出現頭靜脈血栓或狹窄導致內瘺功能不良或功能喪失，則采用頭靜脈溶栓、超聲引導下球囊擴張(PTA)或AVF近心端向上順延重建內瘺，確保后續透析治療。

1.384例均透析治療 84例均應用Fresenius 4008s透析機，每周透析3次，每次4～4.5 h，常規給予肝素或低分子肝素抗凝，每月輔以1次透析+灌流(HD+HP)及在線透析濾過(HDF Fresenius 5008s血濾機)治療，均病情穩定。

1.4觀察指標 84例均隨訪至2018年6月，且每年進行AVF超聲檢查，均采用我院特診科東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12 MHz，由同一組技師進行檢查，觀察AVF血流量[19]與并發癥發生情況，包括初始瘺口直徑、現瘺口直徑、現瘺口血流速度、是否有頭靜脈血栓形成及瘤樣擴張，記錄AVF重建情況。

2 結果

2.1一般資料比較 1組CGN 11例(35.5%)，DN 15例(48.4%)，HPBN 2例(6.5%)，PKD、GKD、CRS各1例(各占3.2%)；2組CGN 18例(42.9%)，DN 11例(26.2%)，HPBN 7例(16.7%)，PKD 4例(9.5%)，IRD、CPN各1例(各占2.4%)；3組CGN 6例(66.7%)，DN、HPBN、IRD各1例(各占11.1%)；4組均為CGN(各占50.0%)。所有患者中，透析齡超過10年11例，其中CGN 8例(72.7%)，明顯高于其他原發疾病患者。

2.2AVF血流量與并發癥發生情況 4組初始瘺口直徑、現瘺口直徑、現瘺口血流速度、頭靜脈血栓形成發生率及瘤樣擴張發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3AVF重建情況 84例中61例(72.6%)接受1次以上內瘺重建術。1組17例(54.8%)行內瘺重建1次，其中1例行PTA治療；6例(19.4%)行內瘺重建2次。2組行內瘺重建1和2次各15例(各占35.7%)，行內瘺重建3次2例(4.8%)，其中2例(4.8%)分別透析6和8年后改為腹膜透析，1例(2.4%)透析9年后行腎移植。3組3例(33.3%)行內瘺重建1次，1例(11.1%)行內瘺重建2次。4組均行內瘺重建2次，其中1例每年行PTA治療1或2次。所有患者截至隨訪期結束AVF功能良好，均規律透析治療。

3 討論

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者腎替代治療的首選方式[20-21]，全球超過70%的ESRD患者行MHD治療，AVF是長期行MHD治療患者的首選血管通路，但臨床上AVF的遠期通暢率并不理想。相關數據顯示，AVF的1年通暢率為60%，2年通暢率為51%[22]。影響AVF通暢的原因包括基礎疾病、手術前后血管病理變化、血流動力學改變、穿刺損傷及日常保護等。有文獻報道，年齡、合并糖尿病、原發病為DN、發生低血壓、C反應蛋白水平升高、血小板計數升高等是透析患者AVF失功能的危險因素[23]，特別是合并糖尿病，AVF失功能的風險明顯增加[24]。ESRD患者因存在毒素蓄積、鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進、微炎癥等因素，可出現AVF手術前橈動脈內膜增厚，中膜大量膠原纖維增生，外膜肌成纖維細胞聚集[25]，頭靜脈偏心性內膜增生[26]，中膜與外膜纖維化[27]，加之術后橈動脈內膜增生失控，管腔狹窄，出現渦流和血流緩慢導致血栓形成，且頭靜脈新生內膜增生并承受高機械力，中膜增厚，外膜纖維化加重[28-30]，引起管腔狹窄、血栓形成或發生瘤樣擴張伴血栓形成，最終導致內瘺失功能。因此，AVF的成熟與遠期功能狀態與患者的基礎疾病、手術前后動靜脈血管病理改變與血流動力學變化密切相關，決定了AVF的長期功能狀態，但具體機制仍在不斷探索中。本研究CGN患者占44.0%，DN患者占32.1%，特別是透析齡小于5年的患者中，DN所占比例達48.4%，與國內文獻報道一致[31-33]。因糖尿病并發癥及血管通路并發癥較多，本研究僅1例DN透析齡超過10年，提示DN雖行介入透析治療，但預后較CGN患者差，與既往文獻報道一致[34]。

表1 不同透析齡4組自體動靜脈內瘺血流量與并發癥發生情況比較

功能良好的AVF是MHD治療的基本保障，良好的AVF需滿足以下條件[35]：有效透析血流量200～350 ml/min、再循環量≤血流量×5%、血管直徑4～5 mm、血管內血流量500～600 ml/min、血管路徑相對流暢，且近心端沒有梗阻。此外，如何保持AVF功能良好，除常規進行AVF保護宣教、規范護理操作外，彩色多普勒超聲檢查對于了解內瘺功能情況具有重要診斷價值，必要時可結合血管造影檢查。本組均長期采用AVF透析治療，每年行彩色多普勒超聲檢查，定期檢測瘺口直徑、瘺口血流速度及有無血栓形成、瘤樣擴張等情況，可作為評定內瘺功能的重要依據。本研究結果顯示，4組初始瘺口直徑、現瘺口直徑、現瘺口血流速度、頭靜血栓形成發生率及瘤樣擴張發生率比較差異均無統計學意義，且所有患者截至隨訪期結束AVF功能良好，均規律透析治療。

當臨床發現患者內瘺搏動減弱、震顫消失，或在透析過程中持續血流量<200 ml/min，應及時行彩色多普勒超聲檢查了解內瘺功能，以便制定合適的處置方案，失功能內瘺視具體情況及時采取內瘺重建術或PTA，術后超聲檢查隨訪。本研究資料顯示，AVF失功能發生率高，其中61例(72.6%)接受1次以上的內瘺重建術，1、2組內瘺重建率均達70%以上，可見AVF失功能多發生于低透析齡患者，特別是透析齡<5年的患者，54.8%因內瘺失功能進行內瘺重建1次，19.4%因內瘺失功能進行內瘺重建2次，分析原因與低透析齡患者的基礎疾病、內瘺保護、血管條件與自我監測經驗欠缺有關。自1989年Schwab首次提出使用PTA治療AVF狹窄以來，隨著超聲引導介入治療技術的普及，腔內治療具有微創、有效、保留靜脈資源的優勢，逐步成為失功能內瘺的首選治療方式[36]。近年來，在常規PTA治療的基礎上，高壓球囊與藥物球囊(DCB)也應用于血管通路失功能的治療。文獻報道，對于普通球囊擴張不滿意的復雜性AVF失功能患者來說，高壓球囊擴張12個月的血管通暢率達84.9%[37]，而DCB可以減輕PTA治療后血管壁的炎癥反應，降低再狹窄發生率，一期通暢率明顯升高(70%～97%)[38-39]，療效均優于普通PTA。然而，因PTA治療費用昂貴，本研究僅2例選擇定期PTA治療以改善內瘺血流量，但對于長期透析及有明確指征患者來說，為保留有限血管資源,PTA應推薦作為一線治療方案。

綜上所述，MHD患者應用AVF治療過程中，AVF并發癥及失功能問題較為突出，需定期監測AVF功能狀態與并發癥，對AVF功能不良與失功能要及時給出診斷，以便制定合適的處置措施，確保AVF功能穩定，保證正常透析治療。