血液透析與腹膜透析對慢性腎病患者血清甲狀旁腺激素、骨轉運生化相關指標及維生素D水平的影響

陳 昕，何 堤，魯乃宏，鄧 瑩

腎性骨病是慢性腎衰竭的常見并發癥，是一種以不同程度礦物質及骨代謝異常為特征的代謝性骨病[1-2]，貫穿于慢性腎病的全過程，呈進行性加重，可進一步引起殘余腎功能降低，導致內分泌、心血管等多系統病變，使維持性透析患者的生活質量下降[3-4]。有研究發現，腎性骨病的發生與機體甲狀旁腺激素(PTH)異常代謝密切相關，一旦出現腎性骨病，患者體內PTH產生增多、降解減慢，引起心血管鈣化，致使骨形成率低下、類骨質積聚減少，從而增加骨折發生風險[5]。此外，腎性骨病患者由于持續蛋白尿可引起維生素D等骨代謝物質流失，進而造成骨代謝異常[6-7]。目前臨床主要采取血液透析(HD)及腹膜透析(PD)治療慢性腎病。本研究探討HD及PD對慢性腎病患者血清PTH、骨轉運生化相關指標及維生素D水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的符合納入及排除標準的行維持性透析治療的慢性腎病90例。納入標準：①行維持性透析治療>1年，且均符合相應透析治療適應證；②患者依從性良好。排除標準：①有原發性營養性佝僂病等其他原因導致的代謝性骨??；②先天性骨?。虎勰獧C制異常；④伴嚴重精神疾?。虎莺喜⒍嗯K器衰竭；⑥近期有糖皮質激素或免疫抑制劑使用史；⑦出現急慢性感染；⑧合并惡性腫瘤。根據透析方法的不同，分為HD組和PD組，每組各45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

表1 采用不同透析方法治療的慢性腎病兩組一般資料比較

1.2治療方法 HD組采用德國費森尤斯透析器(表面積為1.4 m2)，以碳酸氫鹽為透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，血流量為250 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每周透析2～3次，每次4 h，透析期間使用肝素充分抗凝。PD組采用連續性非臥床腹膜透析，使用Baxter Dianeal透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，每日交換3～5袋，每次2 L。

1.3觀察指標 比較血清生化相關指標{鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)、堿性磷酸酶(ALP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTx)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP5b)、25-羥基維生素D[25(OH)D]}水平，檢測腰椎、股骨頸骨密度，分析血清骨轉運生化相關指標與腰椎、股骨頸骨密度的相關性。

所有患者均于入組時清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min的速度離心5 min，留取上清液，采用全自動生化分析儀(Olympus 5431型)檢測血清鈣、磷、ALP水平，應用酶聯免疫吸附試驗法檢測iPTH、β-CTx、TRAP5b、25(OH)D水平，應用凝集素親和法檢測BALP水平；所有患者均應用雙能X線骨密度儀(美國Hologic公司)進行腰椎、股骨頸骨密度檢測。

2 結果

2.1血清生化相關指標比較 兩組血清鈣、磷、iPTH、BALP、ALP及25(OH)D水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與HD組比較，PD組血清β-CTx、TRAP5b水平下降，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同透析方法治療的慢性腎病兩組血清生化相關指標比較

2.2骨密度比較 兩組腰椎及股骨頸Z值比較差異無統計學意義(P>0.05)；與HD組比較，PD組腰椎及股骨頸T值升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3血清骨轉運生化相關指標與腰椎、股骨頸骨密度的相關性 Spearman相關性分析顯示，兩組腰椎及股骨頸T值、Z值與血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D、β-CTx、TRAP5b水平無明顯相關性(P>0.05)。見表4、表5。

表3 采用不同透析方法治療的慢性腎病兩組骨密度比較

表4 采用血液透析治療的慢性腎病血清骨轉運生化相關指標與腰椎、股骨頸骨密度的Spearman相關性分析

3 討論

腎性骨病是終末期腎病患者常見的代謝性骨病，以鈣磷代謝紊亂、25(OH)D水平降低、PTH分泌增多及繼發性甲狀旁腺功能亢進為主要表現，隨著病情進展，可引起血管鈣化及多系統病變，從而對患者生活質量造成不良影響[8-11]。

骨活檢是診斷腎性骨病的“金標準”，但由于其為有創性檢查、重復性差且費用昂貴，臨床難以廣泛應用。目前多數醫院主要根據iPTH水平來診斷腎性骨病。近年來，多種骨轉運生化相關指標如BALP、β-CTx、TRAP5b等用于評價慢性腎病患者的骨代謝狀態。BALP是由成骨細胞產生，骨形成時，成骨細胞活性增強，BALP分泌增多，故BALP可作為反映機體骨形成的敏感指標[12-13]。ALP是成骨細胞膜上的一種蛋白，也是骨形成的重要指標。TRAP5b主要由破骨細胞產生，在骨礦質降解中有重要作用，能很好地反映腎性骨病破骨細胞活性[14]。β-CTx升高表示機體破骨細胞活性增強、骨吸收活躍[15-16]。此外，腎性骨病患者存在25(OH)D水平降低、iPTH水平增高表現。因此，聯合檢測血清iPTH、BALP、ALP、β-CTx、TRAP5b、25(OH)D水平能夠更好地反映慢性腎病患者骨轉運情況，提高腎性骨病的檢出率。

表5 采用腹膜透析治療的慢性腎病血清骨轉運生化相關指標與腰椎、股骨頸骨密度的Spearman相關性分析

腎性骨病的骨代謝改變以破骨細胞活性增強為主[17]。本研究顯示，兩組血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D水平比較差異無統計學意義，但HD組血清β-CTx、TRAP5b水平明顯高于PD組，提示HD組相較于PD組的骨代謝更為活躍，高轉運性骨病發生風險可能更高。HD與PD均是終末期腎病患者常用的透析方式，并且與PD比較，HD能夠更好地清除小分子物質，但其對于大分子物質的清除效果較差。隨著HD模式的不斷優化及濾過、血液灌流等方式的應用，提高了HD對于大分子物質的清除效果[18]。本研究結果顯示，兩組血清鈣、磷水平比較差異無統計學意義，HD組血清β-CTx、TRAP5b水平較PD組明顯提高，可能與HD組骨破壞增加有關，且骨破壞增加可能與多種致病因素存在關聯，如免疫系統改變可直接引起白細胞介素-6等骨轉運細胞因子的激活[19]。

骨密度為反映骨質改變的“金標準”，但靈敏度較低，難以反映骨代謝早期改變。本研究結果顯示，兩組腰椎及股骨頸骨密度與血清骨轉運生化相關指標無明顯相關性。雖然骨密度無法明確腎性骨病的類型，但對于某個部位的骨礦化及骨量減少具有診斷意義，而骨礦化及骨量減少對于提示骨折發生風險具有重要價值[20]。本研究顯示，兩組腰椎、股骨頸骨密度較正常值偏低，且HD組腰椎、股骨頸骨密度T值明顯低于PD組，提示HD組腰椎、股骨頸骨折的發生風險更高，可能與長期應用肝素抗凝有關。有文獻報道，低分子肝素可抑制凝血因子Ⅹ活性，進而引起酶聯反應，從而抑制成骨細胞形成及成熟破骨細胞凋亡，造成破骨細胞活性增強[21]。

綜上，PD相較于HD治療慢性腎病能明顯降低破骨細胞活性，進而更好地控制骨密度，并且聯合血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D、β-CTx、TRAP5b及骨密度檢測有助于全面觀察腎性骨病患者的骨轉運情況，判斷骨代謝狀態，以指導臨床治療。