不同術式對女性壓力性尿失禁患者膀胱尿道功能及生活質量的影響

蔡 巍，李 宏

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)是成年女性高發疾病，多與年齡、生育、盆腔臟器脫垂、肥胖等因素有關[1-4]，表現為咳嗽、打噴嚏、大笑或運動等導致腹壓上升時，尿液不可控從尿道流出[5-6]，雖然不會對患者生命造成危害，但嚴重影響患者身心健康、日常生活及社交活動[7-8]。臨床主要通過物理、藥物、康復訓練為代表的保守治療及外科手術治療SUI[9]，保守治療往往需要持續較長時間，患者不易堅持，且對中重度SUI而言，療效并不穩定[10]。目前尿道中段吊帶術是廣受泌尿外科醫生推崇的SUI首選治療方法，且在醫用材料、器械與操作技術不斷改良的情況下，先后演變為經陰道閉孔尿道中段無張力懸吊術(TVT-O)及單切口可調節微吊帶懸吊術(Ajust)，前者已有較為豐富的臨床經驗[11]，而后者國內應用時間不足10年[12]，故臨床如何選取最佳的手術方式治療SUI仍需探討。基于此，本研究觀察Ajust與TVT-O對女性SUI患者膀胱尿道功能和生活質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月—2019年3月成都市第六人民醫院收治的符合納入及排除標準的行手術治療的82例SUI，均為女性，根據手術治療方式的不同，分為觀察組(n=39)與對照組(n=43)。納入標準：①符合SUI相關診斷標準[13]；②年齡≥18歲；③逼尿肌功能正常且無尿潴留；④保守治療效果欠佳；⑤1 h尿墊重量≥2 g，且行走與站立時均發生SUI。排除標準：①診斷為神經源性膀胱、盆腔臟器嚴重脫垂、泌尿系畸形、盆腔惡性腫瘤及放療所引起的SUI；②伴有凝血功能異常、瘢痕體質、心肺功能障礙等手術治療禁忌證；③妊娠或術后有生育需求。觀察組年齡22～81(52.7±10.2)歲；病程4～24(14.9±4.1)個月；產次1～3(1.8±0.5)次；體質量指數(BMI)21.1～29.0(25.2±3.4)kg/m2；1 h尿墊重量8.9～22.7(16.2±4.6)g；中度SUI 11例，重度SUI 28例。對照組年齡20～84(53.8±11.6)歲；病程3～24(14.7±4.4)個月；產次1～3(1.7±0.5)次；BMI 21.0～29.2(24.9±3.6)kg/m2；1 h尿墊重量9.1～23.5(17.3±4.9)g；中度SUI 10例，重度SUI 33例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組術前完善各項檢查，備皮、灌腸并清潔會陰，控制尿路感染或預防性使用抗生素，觀察組采取局麻，對照組采取全麻，均取截石位，臀部與手術臺邊緣保持齊平，充分暴露會陰，常規消毒鋪巾，導尿管插入膀胱使其排空并妥善固定，通過注射器向陰道前壁注射0.9%氯化鈉注射液并將其鉗起，在距尿道外口1 cm處行長1 cm的縱向切口。

觀察組行Ajust，即沿閉孔方向向兩側分離至恥骨下支，形成寬1 cm的陰道尿道腔隙，置入Bard Ajust雙向可調節吊帶導引器，先后向左右側推進，使其頂部錨栓緊貼恥骨下支后緣，旋轉穿刺手柄并繞過坐骨恥骨支，穿刺針穿過閉孔膜傳來突破感時，釋放錨栓牽拉尿道下組織，并將頂端錨栓固定于閉孔膜，牽引吊帶使其平放于尿道中段，通過調節錨栓確保其無張力平鋪，將柔性探針插入管狀吊帶柄部并推動吊帶鎖將其長度鎖死，剪去多余吊帶，采用3-0可吸收線縫合陰道前壁切口。

對照組行TVT-O，即沿閉孔方向向兩側分離繞過坐骨恥骨支，形成寬1 cm的陰道尿道腔隙，置入強生Gynecare TVT吊帶蝶形導引器，先后向左右側推進至閉孔內肌，螺旋穿刺針穿過閉孔膜與閉孔內肌后取出導引器，固定穿刺針，將手柄放至中線最低位置，旋轉穿刺針繞過坐骨恥骨支，突破體表皮膚，針尖套管固定并反轉手柄撤去針體，經皮膚拔除套管，暴露吊帶外鞘與定位線，確保其方位穩定且無扭轉，抽出吊帶外鞘及定位線，使定位環在陰道壁切口中央，保持吊帶貼近尿道，剪斷兩側穿出皮膚的吊帶外鞘，調整吊帶并使其對稱放置，輕拉定位線末端，經皮膚穿刺點取出，剪除定位環與紐扣，采用3-0可吸收線縫合陰道前壁及左右兩側閉孔部位皮膚穿刺切口。

兩組術后陰道內均填塞雌激素與絡合碘紗布壓迫止血，常規應用抗生素，囑患者多飲水，根據排尿情況先后安排早期盆底肌群康復訓練，術后至少隨訪1個月。

1.3觀察指標 檢測術前及術后1個月尿道結構相關指標[膀胱頸移動度(BND)、膀胱尿道后角(PUVA)及尿道旋轉角(URA)]、尿道功能相關指標[功能尿道長度(FUL)、最大尿道閉合壓(MUCP)及Valsalva漏尿點壓(VLPP)]變化，記錄圍術期相關指標(手術時間、術中出血量、尿管留置時間及住院時間)，比較術后1個月性生活質量及日常生活質量，觀察術后并發癥發生情況。

經會陰超聲(采用GE公司生產的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀)分別在Valsalva狀態與靜息狀態下獲取患者膀胱、尿道、趾骨聯合等結構的超聲影像各3次，經相關處理并建立坐標系，測量BND(Valsalva狀態下與靜息狀態下膀胱頸位置移動距離)、PUVA(靜息狀態下膀胱三角區后壁與尿道近段夾角)、URA(靜息狀態下與Valsalva狀態下尿道傾斜角差值)，取平均值。

在靜息狀態下采用廣州普東光電Potent公司生產的Ndly11型尿動力學分析儀，通過三腔膀胱測壓管向患者尿道注入定量0.9%氯化鈉注射液充盈膀胱，勻速牽拉測壓管并獲取尿道壓力分布曲線，記錄FUL、MUCP及VLPP。

采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)[14]評估患者性生活質量，包含12個受盆腔臟器脫垂或尿失禁等疾病影響性生活情況的條目，每個條目0～4分，總分越高表示性生活質量越好；采用尿失禁生活質量問卷(I-QOL)[15]評估患者日常生活質量，分別從行為受限(8個條目)、心理影響(9個條目)、社交尷尬(5個條目)3個維度共22個條目進行評估，總分越高表示日常生活質量越好。

2 結果

2.1尿道結構相關指標比較 兩組術前及術后1個月BND、PUVA、URA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與本組術前比較，兩組術后1個月BND、PUVA、URA水平下降，差異有統計學意義(觀察組：t=5.405、P<0.001，t=7.950、P<0.001，t=5.562、P<0.001；對照組：t=3.465、P=0.001，t=7.495、P<0.001，t=6.195、P<0.001)。見表1。

2.2尿道功能相關指標比較 兩組術前及術后1個月FUL、MUCP、VLPP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與本組術前比較，兩組術后1個月FUL、MUCP、VLPP水平升高，差異有統計學意義(觀察組：t=2.835、P=0.006，t=7.161、P<0.001，t=6.857、P<0.001；對照組：t=3.949、P<0.001，t=6.679、P<0.001，t=6.861、P<0.001)。見表2。

2.3圍術期相關指標比較 兩組手術時間、尿管留置時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術中出血量減少，住院時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表1 采用不同手術方式治療的女性壓力性尿失禁兩組手術前后尿道結構相關指標比較

表2 采用不同手術方式治療的女性壓力性尿失禁兩組手術前后尿道功能相關指標比較

表3 采用不同手術方式治療的女性壓力性尿失禁兩組圍術期相關指標比較

2.4PISQ-12評分、I-QOL評分比較 術后1個月，兩組I-QOL評分中的行為受限評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組PISQ-12評分及I-QOL評分中的心理影響評分、社交尷尬評分、標準化總分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5并發癥發生情況比較 術后，兩組尿路和(或)切口感染、排尿困難、尿頻和(或)尿急、下腹墜脹的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組腹股溝和(或)大腿根部疼痛的發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 采用不同手術方式治療的女性壓力性尿失禁兩組術后1個月PISQ-12評分、I-QOL評分比較分)

表5 采用不同手術方式治療的女性壓力性尿失禁兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

尿道中段吊帶術治療的外科基礎主要建立在盆底整體理論與“吊床”理論之上，主張恥尾肌托舉陰道前壁向上壓迫尿道，通過陰道產生收縮壓關閉膀胱頸，在腹壓增高時，其肌肉收縮向上收緊整個盆底“吊床”結構，以達到控尿效果[16]。因此，任何使相關力學體系破壞、松弛的因素均有導致腹壓上升引起漏尿的可能性，尿道中段吊帶術治療的目的是通過無張力放置合成材料吊帶，術后膠原沿吊帶產生沉積作用，形成瘢痕性且生物力學效應良好的人工韌帶，以強化“吊床”結構，恢復恥尾肌-陰道前壁-尿道力學體系的正常結構[17]，為尿道控尿提供良好的支撐力。有文獻報道，經陰道無張力尿道吊帶術是經陰道恥骨后入路的手術方式，雖然控尿效果確切，亦能維持盆腔臟器正常形態，但入路方式易引起膀胱、尿道、直腸及恥骨后髂血管損傷[18]，術后高發膀胱穿孔、尿潴留、排便困難及恥骨后血腫等并發癥。TVT-O為經陰道閉孔入路，在確保治療效果的同時無須行膀胱鏡檢查，簡化了術中操作步驟，且改變穿刺方向從而規避臟器損害風險[19]，是泌尿外科領域改良較為成功的典型術式之一。本研究結果顯示，兩組術后1個月BND、PUVA、URA水平均較本組術前降低，FUL、MUCP、VLPP水平均較本組術前升高，表明Ajust、TVT-O治療女性SUI取得了理想效果，手術操作較為簡便，有助于臨床應用與推廣。有文獻報道，如盆腔存在PUVA過小、BND拉長等結構性異常，可破壞腹壓增高時固有括約肌壓力向尿道傳導的力學機制，使MUCP不能正常升高，無法抵抗膀胱壓力而發生漏尿[20]，因而，增大SUI患者盆底肌肌力的治療思路存在一定誤區，治療效果受到一定限制，故臨床需從壓力傳導入手，通過手術干預直接糾正盆腔臟器結構異常所產生的力學變化。

Ajust采用新型吊帶系統，借以導引器頂端預置的錨栓將吊帶網片固定，避免松動滑脫，總長度僅為8 cm，在患者體內留置的長度更短，排異反應得以避免，術后吊帶瘢痕化時間縮短，有利于患者早期康復[21]。有研究表明，Ajust僅打開陰道前壁一個切口，避免了在恥骨后間隙與閉孔外肌進行操作，術后不易發生腹股溝疼痛[22]。本研究結果顯示，觀察組術后腹股溝和(或)大腿根部疼痛發生率較對照組降低，術中出血量較對照組減少，住院時間較對照組縮短,術后性生活質量與心理影響、社交尷尬恢復較對照組更快。分析其原因為Ajust通過避開易損傷組織，提高手術操作容錯率，因而出血量更少；該術式在局麻下完成，不易引起局部疼痛，使患者能更早接受康復訓練，盡早出院并以良好的心態適應術后性生活與社交生活。Kluz等[23]認為，Ajust的吊帶可雙向移動調節張力，釋放裝置后錨定吊帶位置且不易變動，可確保吊帶穩定性與手術治療效果，但女性骨盆寬度具有一定差異性，陰道前壁至兩側閉孔距離并不完全相同，其是否能通過錨定特定長度的吊帶支撐尿道中段長度仍存在一定爭議，尚需大樣本研究加以證實。

綜上所述，Ajust與TVT-O治療女性SUI均可有效改善患者尿道結構與功能，緩解癥狀，且操作難度與安全性相當，但Ajust創傷較小，有利于患者術后身心健康的恢復，然而其遠期影響尚不十分明確，仍有待長期隨訪以進一步觀察。