APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分對老年社區獲得性肺炎患者短期預后的預測作用研究

呂思慧，趙 楠

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是重癥監護病房(ICU)常見的感染性疾病，病情危重，特別是老年患者，病死率較高[1]。有研究顯示，CAP若不及時治療可進展為重癥CAP，院內病死率高達50%[2]。對于ICU醫護人員而言，準確、快速評估CAP嚴重程度，及時識別高危患者，對不同危險度患者進行分層管理，并采取不同的干預措施，是降低CAP患者院內病死率、改善預后的關鍵。CURB-65評分是評估肺炎嚴重程度的可靠指標，廣泛用于CAP患者的預后評估[3]。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統是應用最廣泛的危重癥病情評估系統[4]。快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)是評估膿毒癥患者預后常用的指標之一，且具有較高的預測效能，而CAP本質上屬于膿毒癥[3]。目前， APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分對CAP患者短期預后評估價值的相關研究較少。本研究旨在探討APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分對老年CAP患者短期預后的預測作用。

1 對象與方法

1.1納入標準與排除標準 ①符合CAP診斷標準[5]；②年齡≥60歲；③均接受標準治療[5]。排除標準：①入院≤24 h死亡患者；②醫院獲得性肺炎者；③患肺部腫瘤、肺結核、肺栓塞、嗜酸粒細胞性肺炎等疾病者；④免疫缺陷或應用免疫抑制劑者。

1.2對象及分組 選取2017年1月—2019年10月我院呼吸內科診治的老年CAP患者196例，男134例，女62例；年齡60～85(73.2±7.6)歲。依據住院28 d生存結果將所有患者分為存活組126例和死亡組70例。

1.3研究方法 回顧分析兩組臨床資料，比較兩組入院時APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分，不同危險程度入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分患者院內病死率，采用多因素Logistic回歸分析探討APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分與老年CAP患者院內死亡的關系，并應用受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線分析APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分預測老年CAP患者短期預后的價值。

1.3.1APACHEⅡ評分計算[6]：APACHEⅡ評分包括急性生理學評分(包括體溫、心率、呼吸、平均血壓等13項指標，每項得分0～4分)，年齡評分(據不同年齡，分為0～6分)，慢性健康狀況評分(包括既往健康狀況、手術方式、術后并發癥)。據患者轉入ICU 24 h內臨床資料和實驗室指標的最差值計算APACHEⅡ評分，理論最高分為71分，評分越高提示病情越危重，0～10分為低危、10～20分為中危、≥20分為高危。

1.3.2qSOFA評分計算[7]：qSOFA評分內容包括血壓、呼吸、意識狀態。收縮壓≤100 mmHg、意識改變、呼吸≥22/min時各計1分，最高為3分，其中0～1分為低危、2分為中危、3分為高危。

1.3.3CURB-65評分計算[8]：CURB-65評分內容包括年齡、血壓、呼吸、血尿素及意識狀態，年齡≥65歲、收縮壓≤90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg、呼吸≥30/min、尿素>7 mmol/L、意識改變各計1分，最高分為5分，其中0～1分為低危、2分為中危、≥3分為高危。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、重癥CAP及入院時心率、呼吸、意識障礙、血肌酐、尿素、白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、APACHEⅡ評分、qSOFA評分、CURB-65評分方面比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 入院28 d后存活或死亡的老年社區獲得性肺炎兩組一般資料比較

2.2不同危險程度入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分患者院內病死率比較 APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分低危、中危、高危患者院內病死率逐漸升高(P<0.05)。見表2。

表2 不同危險程度APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分的老年社區獲得性肺炎196例院內病死率[例(%)]

2.3入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分與患者短期預后的關系 多因素Logistic回歸分析結果顯示：入院時APACHEⅡ評分≥19.0分、qSOFA評分≥2.0分、CURB-65評分≥3.0分是老年CAP患者院內死亡的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

2.4入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分預測老年CAP患者院內死亡的效能分析 ROC曲線分析結果顯示，入院APACHEⅡ評分以21.0分為最佳截斷值，曲線下面積(AUC)為0.762(95% CI:0.733，0.790,P<0.001)，敏感度為82.86%，特異度為71.73%；qSOFA評分以1.5分為最佳截斷值，AUC為0.685(95% CI:0.656，0.723,P<0.001)，敏感度為78.57%，特異度為59.52%；CURB-65評分以3.0分為最佳截斷值，AUC為0.780(95% CI:0.758，0.812,P<0.001)，敏感度為90.00%，特異度為68.25%。見圖1。APACHEⅡ、CURB-65、qSOFA評分預測老年CAP患者院內死亡的AUC比較差異有統計學意義(Z=12.258,P<0.001)，其中APACHEⅡ、CURB-65評分預測的AUC高于qSOFA評分(Z=3.578,P=0.012；Z=4.260,P=0.005)，而APACHEⅡ評分與CURB-65評分預測的AUC比較差異無統計學意義(Z=0.638,P=0.556)。

表3 老年社區獲得性肺炎患者院內死亡多因素Logistic回歸分析

圖1 APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65評分預測老年社區獲得性肺炎患者院內死亡的受試者工作特征曲線圖

3 討論

近年來，雖抗生素不斷更新及臨床應用廣泛，但部分CAP患者仍進展為重癥CAP，預后不佳。尤其是老年CAP患者由于合并基礎疾病多，導致CAP病情被掩蓋，若診治不及時，患者迅速出現呼吸衰竭、心力衰竭及感染性休克，院內病死率較高[9]。既往文獻顯示，老年CAP患者住院病死率為13.5%～21.25%[3]。近年來有研究對330例CAP患者分析顯示，患者院內病死率高達35.46%[10]。本研究納入196例老年CAP患者，住院28 d死亡70例，院內病死率為35.71%，與王盛標等[10]報道相符，但高于文獻[1,3]的結果，可能與本組重癥CAP患者較多、病情較嚴重、病情進展迅速有關。提示及時識別病情危重患者，并對患者分層，進而采取個體化干預措施是降低CAP患者院內病死率的關鍵。

CURB-65評分是評估肺部疾病嚴重程度的常用指標之一，其由年齡、血壓、呼吸、血尿素及意識狀態構成，評分指標簡單且易獲得，臨床應用廣泛。大量文獻證實，CURB-65評分越高，CAP病情越嚴重，患者短期死亡風險越高[11-12]。楊凌婧等[13]報道，CURB-65評分可較好預測CAP患者30 d病死率。史茹夢等[1]對512例CAP患者的報道顯示，CURB-65評分預測患者預后不良的AUC為0.791(95% CI:0.707，0.876)。夏義琴等[8]研究發現，CURB-65評分>2分時，CAP患者接受機械通氣治療次數、ICU住院天數及院內病死率均明顯增多或升高，且CURB-65評分以2分為最佳截斷值，預測CAP致膿毒癥患者院內死亡的AUC為0.639。林妍麗等[3]研究顯示，院內死亡CAP患者CURB-65評分明顯高于存活患者，且CURB-65評分能較好預測CAP患者住院期間死亡風險(AUC為0.878)。本研究結果顯示，死亡組入院時CURB-65評分高于存活組，CURB-65評分低危、中危、高危患者院內病死率逐漸增高，提示CURB-65評分可敏感反映CAP患者病情嚴重程度。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院CURB-65評分≥3.0分是老年CAP患者院內死亡的獨立危險因素；ROC曲線顯示CURB-65評分以3.0分為最佳截斷值，其預測老年CAP患者院內死亡的AUC為0.780，敏感度為90.00%，特異度為68.25%，提示CURB-65評分可預測老年CAP患者短期預后，且具有較高的敏感度，可快速辨別高危患者。

qSOFA評分可快速對患者病情做出初步判斷。從發病機制上來說，CAP屬于膿毒癥，理論上可通過qSOFA評分評估患者病情。劉思佳等[7]研究顯示，qSOFA評分預測CAP患者住院28 d死亡的AUC為0.669，提示具有一定預測價值，但預測效能有限。王盛標等[10]對313例CAP患者研究發現，qSOFA評分預測CAP短期預后的效能較低，不推薦其用于CAP患者病情嚴重程度及預后評估。本研究qSOFA評分預測老年CAP患者住院死亡的AUC為0.685，低于0.7，提示qSOFA評分對老年CAP患者短期預后的預測效能有限，可能是因qSOFA評分僅關注患者血壓、呼吸、意識狀態，僅能初步評估患者病情，由于其指標較少，難以準確判斷患者的病情嚴重程度。但有研究認為qSOFA評分預測重癥CAP患者預后的價值與CURB-65評分相當[14]，與本研究結果不一致，可能與選取患者病情嚴重程度不同有關。

APACHEⅡ評分是目前臨床應用最廣泛的危重病病情評估系統，可客觀、準確、快速預測病情變化。研究顯示，膿毒癥患者APACHEⅡ評分與降鈣素原呈明顯正相關，可反映患者炎性反應程度[15]。楊燕和栗延偉[16]報道顯示，膿毒癥死亡患者APACHEⅡ評分明顯高于存活患者，且隨病情程度加重，APACHEⅡ評分逐漸升高，可預測膿毒癥患者預后。劉英杰等[4]報道顯示，短期死亡的CAP患者入院時APACHEⅡ評分高于存活患者，且隨APACHEⅡ評分增加，CAP患者短期病死率逐漸升高。孔慶華等[17]分別采用APACHEⅡ、CURB-65評分預測98例CAP短期預后，結果顯示APACHEⅡ、CURB-65評分預測患者住院28 d死亡的AUC分別為0.880、0.871，提示APACHEⅡ評分具有較高的預測價值。本研究結果顯示，死亡組入院時APACHEⅡ評分高于存活組，且APACHEⅡ評分低危、中危、高危患者院內病死率逐漸升高，提示APACHEⅡ評分可反映老年CAP患者病情嚴重程度，可能是因APACHEⅡ評分是基于患者年齡、癥狀及實驗室檢測數據，可準確反映患者病情變化。本研究APACHEⅡ評分以21.0分為最佳截斷值，預測老年CAP患者院內死亡的AUC為0.762，敏感度為82.86%，特異度為71.73%，與CURB-65評分預測的AUC比較差異無統計學意義，提示APACHEⅡ評分預測老年CAP患者短期預后的價值與CURB-65評分相近，與既往報道相符[10,17]。但部分研究認為，APACHEⅡ評分涉及指標較多，難以做到快速評估，可結合血液學指標聯合檢測以提高預測效能[18]。

綜上，APACHEⅡ評分與CURB-65評分預測老年CAP患者短期預后的價值均高于qSOFA評分，但CURB-65評分涉及指標相對較少，操作簡單，且預測敏感性較高，可用于老年CAP患者預后的快速評估。但本研究為單中心研究，樣本量較少，確切結論尚需進一步研究證實。