痛瀉要方加味結合艾灸治療腹瀉型腸易激綜合征療效和機制研究

周 毅 王 晗 陳曉娟 舒賢周 林 希

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床上常見的一種非器質性腸道功能紊亂性疾病，據統計其患病率高達10%～20%[1]，臨床表現主要為反復發作的腹痛，以及與排便相關或伴有排便習慣改變，同時可有腹脹或腹部膨脹的癥狀或體征[2]。然而目前尚缺乏可解釋這些癥狀的生化檢查和組織形態學改變，診斷也只能根據以往的臨床癥狀和排除診斷來完成[3]。嚴重的IBS 對患者生活質量的負面影響很大。本研究旨在觀察中藥湯劑痛瀉要方加味結合艾灸對肝氣乘脾證腹瀉型腸易激綜合征（diarrheairritable bowel syndrome，IBS-D）患者的療效及對腸道菌群的影響，并初步探討該治療方案在改善患者臨床癥狀時的作用機制，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年11 月—2019 年8 月浙江省溫州市人民醫院中醫科、針灸推拿科及消化內科就診的肝氣乘脾證IBS-D 患者120 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各60 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，倫理批號：2018 第172 號。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考《腸易激綜合征中西醫結合診療共識意見》[4]：反復發作的腹痛，最近3 個月至少平均每周發作1 天，且伴有以下2 項或2項以上癥狀：（1）跟排便相關；（2）伴有排便頻率改變；（3）伴有糞便性狀改變：大于1/4 的排便為松散大便、糊狀便或水樣便，且小于1/4 的排便為干球狀便或臘腸狀便。診斷前上述癥狀出現至少6 個月，最近3 個月符合以上診斷標準。

中醫辨證分型[4]符合肝氣乘脾證，主癥：（1）腹痛即瀉，瀉后痛減；（2）病情與情緒變動有關。次癥：（1）腹脹不適；（2）胸脅脹滿竄痛；（3）腸鳴矢氣。舌脈：舌淡紅或淡暗，苔薄白；脈弦細。具備主癥2 項合并次癥1～2 項，或主癥第1 項合并次癥3 項，并參考舌脈象進行診斷。

1.3 納入標準 （1）符合中西醫診斷標準；（2）年齡18～60 歲；（3）肝、腎功能及血、尿常規基本正常。

1.4 排除標準 （1）因胃腸道器質性疾病、膽囊切除等其他疾病導致腹瀉者；（2）有精神疾病史；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并嚴重的心、肺、肝、腎等系統原發病或癌癥者；（5）同時服用影響本研究方案藥物者。

1.5 剔除標準 （1）不符合納入標準而被誤納入者；（2）入組后未曾接受治療或無任何隨訪記錄者；（3）資料不全者。

1.6 脫落標準 （1）發生不良事件或缺乏療效主動退出試驗；（2）受試者自愿撤回知情同意書；（3）依從性差，服藥次數不及治療方案規定的80%；（4）試驗過程中至少1 次拒絕隨訪和提供主觀療效分析資料。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組給予中藥湯劑痛瀉要方加味，藥方組成：炒白術、炒白芍、陳皮、防風、柴胡、香附各10g（衢州南孔中藥有限公司），1 天1 劑，水煎400mL，早、晚分服；并結合隔藥灸，具體方法為：炒白術、炒白芍、陳皮、防風各30g，用打粉機將以上中藥打成粉，用100 目篩子篩勻后裝入干燥容器中密封，使用時按需取用藥粉量，加入適量松節油和黃酒，制成圓形藥餅（直徑6cm、厚度0.5cm）；操作方法：患者仰臥平躺，充分暴露腹部，醫者用碘伏對患者神闕穴進行消毒，將制好的藥餅放置于神闕穴，再將艾柱放在藥餅之上并點燃，每次灸3 壯，隔天灸1 次。對照組給予雙歧桿菌三聯活菌散（上海上藥信宜藥廠有限公司，規格：2.0g，批號08120181006-2）2.0g，1 天3次，口服治療。以上兩組治療方案均2 周為1 個療程，連續治療4 周。

2.2 觀察指標與方法 觀察并統計兩組患者治療前、治療2 周和治療4 周后IBS 病情嚴重程度調查表（IBS-SSS）[5]、IBS 大便性狀問卷（IBS-DSQ）[6]、中醫證候療效評分表（TCM-PES），以及糞便涂片觀察并記錄糞便球菌與桿菌的比例（球桿比）、糞便培養檢測腸道雙歧桿菌與大腸桿菌的比值（B/E 值），觀察兩組治療期間不良反應。

應用IBS-SSS 評價不同治療方案對主要癥狀的影響及總體療效。分別從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、對生活的影響5 個方面進行問卷調查，每個方面設置0、20、40、60、80、100 六個等級的分值，分值越高病情越重。總積分為500 分，劃分為4 級：0～75 分為緩解期，76～175 分為輕度，176～300 分為中度，300 分以上為重度。

應用IBS-DSQ 評價不同治療方案對大便情況的影響。分別從大便性狀、最近10 天排便急迫的天數、每天排便最多的次數3 個方面進行問卷調查。其中大便性狀根據Bristol 糞便性狀量表[7]分成4 個等級的分值：正常大便為0 分，分散團塊狀軟便為1分，糊狀便為2 分、水樣便為3 分。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評價患者肝氣乘脾證候的改善情況。對3 項主癥（腹瀉、腹痛、大便急迫）按無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分，對7項次癥（胸脅脹痛、脘腹脹悶、腸鳴矢氣、噯氣、納呆、乏力、抑郁煩躁）按無、輕、中、重分別記0、1、2、3 分，最后計算各項積分之和。

2.3 療效標準 （1）IBS-SSS 療效標準：總積分降低2 個級別及以上為顯效；總積分降低1 個級別為有效；總積分級別不變或升高為無效。（2）IBS-DSQ 療效標準：大便性狀積分減少2 分為顯效；減少1 分為有效；積分不變或增加為無效。（3）TCM-PES 療效判定標準：采用“尼莫地平法”，[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈為癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為癥狀明顯好轉，證候積分減少≥70%；有效為癥狀有所改善，證候積分減少≥30%；無效為癥狀無明顯好轉甚或加重，證候積分減少＜30%。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（） 表示，組間治療前后比較采用配對t 檢驗，兩組治療后比較采用成組t檢驗；計數資料率的比較以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組因失訪脫落1例，對照組因依從性差脫落2 例，最終納入觀察組59例，男13 例，女46 例，年齡（35.46±9.17）歲，病程（61.24±31.92）個月；對照組58 例，男14 例，女44例，年齡（36.67±9.50）歲，病程（63.10±37.37）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者IBS-BSS 總體療效比較 治療2 周和治療4 周后，觀察組總有效率分別為72.88%（43/59）和88.14%（52/59），均顯著高于對照組的55.17%（32/58）和72.41%（42/58）（P＜0.05），觀察組治療4 周后的總有效率顯著高于治療2 周的總有效率（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組患者大便性狀改善比較 治療2 周和治療4 周后，觀察組大便性狀改善總有效率分別為69.49%（41/59）和84.75%（50/59），均顯著高于對照組的41.38%（24/58）和63.79%（37/58）（P＜0.01）。見表2。

3.4 兩組患者中醫證候總體療效比較 治療2 周和治療4 周后，觀察組中醫證候改善總有效率分別為71.19%（42/59）和86.44%（51/59），均顯著高于對照組的46.55%（27/58）和68.97%（40/58）（P＜0.01，P＜0.05）。見表3。

表1 兩組IBS-D 患者IBS-BSS 總體療效比較

表2 兩組IBS-D 患者大便性狀療效比較

表3 兩組IBS-D 患者中醫證候總體療效比較

3.5 兩組患者治療前后糞便桿菌比例比較 兩組治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前兩組患者糞便桿菌比例均＜70%，提示腸道菌群失調，治療2 周和治療4 周后，兩組患者糞便桿菌比例均較治療前顯著升高（P＜0.01），觀察組較對照組顯著升高（P＜0.01），見表4。

表4 兩組IBS-D 患者治療前后糞便桿菌比例比較（%，）

表4 兩組IBS-D 患者治療前后糞便桿菌比例比較（%，）

注：對照組給予雙歧桿菌三聯活菌散口服治療；觀察組給予中藥湯劑痛泄要方加味口服并結合神闕穴隔藥灸治療；IBS-D 為腹瀉型腸易激綜合征；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組同期比較，bP＜0.01

3.6 兩組患者腸道B/E 值比較 治療前兩組患者腸道B/E 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。隨著治療時間延長，兩組患者腸道大腸桿菌均逐漸減少，而雙歧桿菌及B/E 值均逐漸上升；治療4周后兩組患者B/E 值均＞1。結果顯示治療2 周后和治療4 周后，兩組患者B/E 值均較治療前顯著升高（P＜0.01），且觀察組B/E 值的改善均明顯優于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組IBS-D 患者治療前后腸道B/E 值比較（）

表5 兩組IBS-D 患者治療前后腸道B/E 值比較（）

注：對照組給予雙歧桿菌三聯活菌散口服治療；觀察組給予中藥湯劑痛泄要方加味口服并結合神闕穴隔藥灸治療；IBS-D 為腹瀉型腸易激綜合征；B/E 為雙歧桿菌和大腸桿菌比值；與本組治療前比較，aP＜0.01；與對照組同期比較，bP＜0.01

3.7 不良反應 兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應。

4 討論

IBS 是一種胃腸功能紊亂性疾病，反復發作的腹痛、腹瀉、腹脹作為肝氣乘脾證IBS-D 的主要癥狀，可以將其歸類為中醫“腹痛”“泄瀉”的范疇。而因其常隨情緒因素而誘發、腹痛即瀉、瀉后痛減的特點，又與“痛瀉”最為相近。

中醫認為，在正常的五行關系中，肝木與脾土是相克的關系，當肝氣有余或脾胃虛弱時，相克就會變成相乘。肝氣乘脾，升降失常，運化失司，清濁不分，而致痛瀉。痛瀉要方出自元·朱震亨《丹溪心法》，方中炒白術健脾燥濕，既御木乘，又止泄瀉，為君藥。炒白芍養血柔肝，有緩急止痛之效，為臣藥，君臣相配，可“土中瀉木”。脾喜燥惡濕，故脾虛容易生濕，用陳皮理肝氣、燥脾濕，又能醒脾和胃，為佐藥。配上防風，辛香升浮，入肝脾二經，一則辛散入肝，能行氣疏肝，二則香能入脾，舒脾升清，升陽止瀉，兼為佐使。四藥合用，能補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。筆者應用痛瀉要方加味治療肝氣乘脾證IBS-D，效果較好。伍入柴胡，其氣輕清，宣透疏散，具有升達之力，入肝經，既可疏泄解郁，又可透達內外；伍入香附，增強防風、柴胡的疏肝理氣之功。伍入元胡性溫，味辛苦，具有行氣活血止痛之功，炒白芍能制約其辛燥而不太過。隔藥灸是間接灸的一種，主要以藥物作為傳導介質，在皮膚和艾柱之間隔上某種藥物進行施灸。其很好地將艾灸、腧穴與中藥三者結合在一起，利用艾的溫熱效應、光輻射效應等作用，通過腧穴將藥性滲透進體內[9]。筆者采用痛瀉要方原方中的藥物制作成藥餅對患者施行隔藥灸，協同中藥湯劑口服治療。本研究結果表明，在改善總體療效、大便性狀、中醫證候療效方面，痛瀉要方加味結合隔藥灸治療肝氣乘脾證IBS-D 均優于雙歧桿菌三聯活菌散治療，且治療4 周的效果明顯優于治療2 周的效果。

近年來，腸道菌群失調作為IBS 的發病機制之一逐漸得到了重視[10]。人體腸道黏膜屏障的主要成分之一就是腸道菌群[11]。而IBS 患者腸道菌群在種類及數量上均較健康人群腸道菌群有著明顯的差異。有研究指出，IBS-D 患者糞便中大腸桿菌顯著增多，雙歧桿菌顯著減少，腸道定植抗力減弱（B/E 值＜1），從而導致腸道黏膜屏障變弱，這可能與IBS-D的發生有關[12]。因此，本研究將糞便球桿比、B/E 值的變化也列入了觀察指標。研究結果表明，中藥湯劑痛瀉要方加味結合隔藥灸治療肝氣乘脾證IBS-D，可顯著提高患者腸道桿菌比例，以及有益菌——雙歧桿菌含量，并降低大腸桿菌含量，提高腸道B/E 值，增強腸道黏膜屏障的抗菌能力，從而改善患者腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，療效較為確切，值得臨床推廣。