腹腔鏡手術在化膿穿孔性闌尾炎中的應用價值

張會峰

(駐馬店廣濟醫院 普外科，河南 駐馬店 463400)

闌尾炎是臨床發病率較高的急腹癥，根據病情表現可將其分為慢性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎以及壞疽性闌尾炎。急性闌尾炎起病急，若延誤病情或處置不正確，可形成急性化膿穿孔性闌尾炎，此時病情重，危及患者生命，需要盡快治療。目前臨床主要有傳統開腹手術和腹腔鏡手術[1-2]，如患者被確診為化膿穿孔闌尾炎需要立即接受手術治療，傳統開腹闌尾切除術雖然可在直視條件下進行操作，但對患者創傷較重，且術中出血量難以控制，術后出現各種并發癥，隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術被應用于各科疾病治療中，并取得較好效果[3]。本研究探討腹腔鏡手術在化膿穿孔性闌尾炎中的應用價值，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月駐馬店廣濟醫院收治的65例化膿穿孔性闌尾炎患者為研究對象，根據手術方式分為對照組(29例)和觀察組(36例)。對照組：男17例，女12例；年齡23～75歲，平均(36.3±5.4)歲；病程7～24 h，平均(13.5±2.4)h。觀察組：男23例，女14例；年齡22～74歲，平均(36.8±6.8)歲；病程7～23 h，平均(12.9±2.8)h。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經駐馬店廣濟醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①術后病理診斷急性化膿穿孔性闌尾炎；②滿足開腹手術及腹腔鏡手術適應證。(2)排除標準：①凝血功能障礙等手術禁忌證；②精神疾病；③臨床資料不全；④其他重要器官嚴重疾病。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受傳統開腹手術治療：術前給予患者硬膜外麻醉及氣管插管，選用腹直肌切口或在麥氏點做長度為5 cm的切口；采用逐層分離組織的方法將腹腔打開，探查后分離闌尾，在雙重結扎后切除闌尾，用荷包縫合法包埋處理殘端；用甲硝唑清洗腹腔，抽吸清洗液后，放置引流管引流，最后逐層關閉腹腔；術后觀察記錄引流液，給予抗感染治療。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡手術治療：術前囑咐患者排空膀胱，進行硬膜外麻醉和氣管插管后，在患者臍上緣做長度為1 cm的切口，通過氣腹針向腹腔內注入CO2，建立人工氣腹，壓力穩定在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，再置入1 cm Trocar和腹腔鏡；在左下腹反麥氏點處做長度為1 cm的切口，置入1 cm Trocar和分離鉗，為主操作孔；在右下腹麥氏點附近做長度為0.5 cm的切口，置入0.5 cm Trocar和闌尾抓鉗，為輔助操作孔；通過腹腔鏡對腹腔進行探查，觀察有無其他部位炎癥穿孔以及腹腔和盆腔有無積液情況，有積液時，需先將腹腔盆腔內積液抽吸干凈；用分離鉗分離黏連組織，顯露闌尾，用闌尾抓鉗輕輕牽引闌尾后，用金屬鈦夾和電凝方法處理腸系膜，然后在闌尾根部用7號絲線進行三重套扎，切除闌尾，取出病變部位；用甲硝唑對腹腔及盆腔進行反復徹底清洗，吸凈沖洗液，留置引流管引流，撤出器械，釋放氣腹后將切口縫合；術后觀察記錄引流液，給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)術中出血量。(2)術后恢復情況。包括術后初次下床活動時間、初次肛門排氣時間、住院時間及疼痛程度。其中采用數字評分量表(numerical rating scale，NRS)評價患者疼痛程度，總分10分，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，疼痛越劇烈。(3)術后并發癥情況。包括腹部手術切口感染、腹腔內殘余膿腫、闌尾殘端瘺及術后腸梗阻等。

2 結果

2.1 術中出血量對照組術中出血量為(122.4±24.3)mL，觀察組為(61.2±20.1)mL，觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(t=11.116，P<0.001)。

2.2 術后恢復情況觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。觀察組術后初次下床活動時間、初次肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，NRS評分低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 術后并發癥觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較(n，%)

3 討論

急性化膿穿孔性闌尾炎是一種臨床常見的急腹癥，由于闌尾腔內充滿膿液，腔內壓力較高，闌尾常變粗腫脹，手術時闌尾可進一步破潰，加重膿液對腹腔的污染。傳統開腹手術由于切口大小被限制，不能對盆腔及腹腔進行全面探查，對穿孔流出的膿液也不易徹底清洗，腸間隙常殘留膿液, 導致粘連性腸梗阻等并發癥發生率較高[4]。急性化膿穿孔性闌尾炎患者闌尾穿孔，腹腔內出現大量細菌，細菌極易感染手術切口，開腹闌尾切除術后更易發生感染，不利于患者術后恢復。本研究結果顯示，腹腔鏡手術并發癥發生率低于傳統開腹手術。傳統開腹手術相對創傷較大，患者術后恢復也較慢。而腹腔鏡手術切口小，創傷較小，術中出血量少，且術后手術切口疼痛較輕。本研究結果也顯示，觀察組術中出血量少于對照組，NRS評分低于對照組。

接受闌尾炎手術治療的患者在術后有一定的感染風險，主要和胃腸道內源性細菌聚集有關，但也與手術治療期間在空中暴露時間過長有關，傳統開腹闌尾切除術操作簡單，手術過程中不會出現嚴重風險，但術后可出現粘連、腸梗阻等并發癥。相對于開腹手術，腹腔鏡闌尾切除術具有多種優勢，僅需小型切口便可進行切除操作，手術過程中患者切口暴露于空氣中的面積較小，降低感染可能性，患者術后不會出現嚴重的疼痛感及不適感；進行腹腔鏡手術時不會明顯影響腹腔及腸道，極大程度降低了粘連性腸梗阻風險的可能性，對于縮短患者術后康復時間有積極作用。腹腔鏡手術需向患者腹腔中注入CO2氣體，增加腹腔空間，有利于操作者獲得良好的視野，腹腔鏡本身具備探查功能，化膿穿孔性闌尾炎患者生理解剖出現一定的變化，通過腹腔鏡探查能夠在手術過程中判斷其他器官是否出現病變，有利于及早發現疾病并采取對癥治療措施。腹腔鏡手術視野寬闊，可以對患者腹腔和盆腔進行全面探查，排除其他部位炎癥穿孔。在腹腔鏡下對急性化膿穿孔性闌尾炎患者腹腔進行反復徹底清洗，減少腹腔內殘留膿腫，降低了術后因炎癥和黏連引起腸梗阻的發生率，手術切除病變闌尾后，將闌尾從套管孔內取出，并未接觸手術切口，避免了術后切口感染[5]。本研究結果顯示，觀察組術后恢復相關指標均優于對照組，這與陳飛[6]的研究結果一致。另外，本研究樣本數量較少，涉及范圍較窄，仍需要更多樣本進一步研究。

綜上，對化膿穿孔性闌尾炎患者應用腹腔鏡手術可以減少并發癥，促進患者康復，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。