福利多元視角下構建社區老年照護服務體系的思考

金虹，王樹青，程萍，錢珺

國家統計局公布2019年我國65歲以上人口占比達12.6%，老齡撫養比逐年增加[1]；養老服務已是公眾關注的熱點。對于養老，在福利多元主義看來，國家應該擔任規劃的職責,讓非營利民間組織、非正式及營利市場各部門去分擔。目前，我國養老服務以殘補式為原則、以特殊群體為關注對象，提供公益服務、長期照護及機構照護，但尚未關注老齡全程生命周期、未能惠及不同能力及層次的老年人，養老服務社會效益和行業公眾認知度較低。鑒此，有必要探討從新視角出發，基于福利多元理念構建以社區為基礎、符合社會經濟發展趨勢和公眾養老需求的普惠式照護體系。

1 社區老年照護服務體系現狀

1.1老年照護服務受眾面低 當下政府及社會老年服務的關注人群多為特殊群體、高齡群體、失能群體，多關注機構養老。有研究表明，在老人總數中失能老人約占11%，其中生理性失能老人占5%、社會性失能老人約6%，完全失能老人僅占總數的2.5%[2]，該群體因主客觀原因并不會全部進駐機構養老。民政部2018年民政事業發展統計公報公布全國各類養老床位合計727.1萬張，每千名老年人擁有養老床位29.1張[3]，意味著即便進入特殊狀況后大部分老年人也將采用非機構養老的方式。楊琪等[4]指出，目前政府購買居家養老服務強調政府兜底責任，為有剛性需求的特困、高齡、失能或半失能老人及符合一定條件的幫扶對象提供服務，體現社會保障的殘補性，受益群體范圍有限。總體而言，老齡管理服務惠及者覆蓋面低，大部分老年人群含失能老人并未獲得來自政府及社會的特色服務，養老服務社會效益不高，公眾對養老照護行業發展和社會價值認知度低，助老志愿服務意識淡漠，受助群體有被社會“污名化”[5]的傾向，不利于照護行業的良性發展。

1.2家庭照護功能弱化，老年群體社會支持不夠 傳統中國社會中，年長者的經濟支持及養老保障需求方面，幾乎均由家庭來滿足。隨著家庭結構的變化、社會變遷及社會流動率加快、市場經濟影響滲透，伴隨著人口老齡化的家庭結構小型化、核心化，空巢家庭數量急劇增加。研究顯示，50%以上的老年人仍然希望由子女養老[2，6]，但勞動力的流動、家庭觀念和贍養理念的變化，使得傳統的家庭養老方式難以為繼，尤其城市老年人家庭的照料需求與實際能力相背離的社會張力越來越嚴峻[2]；且超過一半的老年人處于空巢狀態[2，7]，在分開居住條件下，時間、金錢、地理距離以及便捷性等因素均使年輕一代難以為長輩提供日常可及性照護，家庭功能在老年照護中扮演作用弱化明顯。40%的老年人擔憂未來“沒錢”[2]、需接受經濟援助[7]，自我經濟保障能力有限。失能老人的家庭照護者面臨價值沖突、身份融合、家庭決策、資源貧困和家庭政策的困境[8]。劉西國等[9]認為，我國家庭照料者缺少社會支持，承擔過多的機會成本和身心壓力，使被照護者因內疚而幸福感降低。在社會發展新態勢下無可避免的家庭養老功能弱化，社會性保障尚不健全，處于松散性社會組織狀態的老年人群將難免顯現群體社會邊緣化趨勢，社會參與度和獲得感較低。

1.3社區老年照護服務結構性短缺 在老齡化加劇背景下，社會公眾對照護體系有更加多樣、更加深層的需求，目前老年照護提供主體是政府部門，從照護服務供給角度來看，顯然難以滿足社會需求。張澤滈等[10]研究顯示，當下養老服務需要的日益高漲和發展的嚴重滯后是新時代社會矛盾的重要方面。截止2017年底，我國僅僅失能老人的數量預測已超過2 900萬人，失能老人選擇機構養老占10.9%，居家養老的失能老人選擇自我服務、親屬服務、社區服務的比例分別為20.4%、60.7%、18.0%[11]。研究顯示，老年人入住養老院的意愿偏低[12]、醫養結合照護需求意愿較低[13]、愿意付費購買個性化和高質量的社區服務比例高[6]，因家庭照護功能弱化所蘊含的潛在照護服務需求量巨大。而社區提供給老年人的照護很少，隨機性比較強，無系統性[14]；且養老服務人員數量不足、質量不高、流失率高[15]；多元福利供給缺位致供給體系發育緩慢[16]，公眾對政府承擔福利性照護責任期望過高，市場、社會、家庭對社區照護介入相對滯后，服務提供主體有限，社會及公眾參與度低，照護服務內容和服務質量的結構性供給短缺現象較為突出。

2 構建福利多元視角下的老年照護服務體系的思考

2.1福利多元與老年照護 福利多元主義是20世紀70年代中期以來社會政策宏觀研究的新范式，是有別于“政府取向”或“市場取向”的“社會取向”的福利觀，是指福利的規則、籌資和提供有不同的部門共同負責和完成，而不局限于政府部門，主張福利來源的多元化。1978年沃爾芬德首次提出福利多元主義[17]，后經過美國、德國等眾多學者的發展和提煉，形成現代福利多元主義理論。其理論內涵發展依據福利提供主體分為“國家、市場、家庭”三分法、“國家、市場、家庭、志愿者”四分法兩種流派，與三分法相比，四分法加入并強調志愿組織在福利提供過程中的重要作用，德國社會學學者伊瓦斯的福利多元四分法觀點最具有代表性[18]。

福利多元理論主張國家、市場、社區、家庭(個人)和民間社會等社會主體都應是福利的提供者和責任者，相互間不是競爭而是協調和互補的關系[18]。國家是最主要的福利生產者，但不應是唯一的來源，市場是福利的來源之一，個人、家庭都要從市場中購買福利，而家庭是福利的基本提供者。國家以平等為核心原則，依據法律規定，公共部門向公民提供福利；市場以自由選擇為價值觀，通過競爭原則，以貨幣為交換中介，向消費者提供福利；社區以團結互惠為核心原則，基于尊敬和感激等因素，由非正式部門向本社區成員提供福利；民間社會以奉獻為核心價值，根據志愿原則，由志愿組織或民間機構向社會提供福利。

國外學者主要應用福利多元理論研究養老、公共服務、護理保險等方面問題，認為多元主體協同合作有助于提供更加符合公民需求的高效和全面的服務、可促進公共服務的發展完善、志愿組織協同參與能更好地提供養老服務、社會保障體系私有化趨勢在加強；我國學者應用此理論對養老、教育、就業、社會服務、社會救助等多方面問題進行研究，其中居家養老是關注重點，研究普遍認為，福利多元為我國目前養老問題的解決提供了制度框架和實施路徑[18]。

梁譽等[19]研究發現，我國養老服務熱點主要集中在服務意愿與需求、模式與體系、供給手段及革新上。曹獻雨等[20]研究表明，我國養老保險及籌資模式、養老模式等方面存在突出問題，新型養老模式的構建是未來的研究趨勢。考量中國社會經濟發展水平和人口老齡化現狀，協調平衡國家保障、市場供給、組織結構嚴密的社區、具傳統文化和價值的家庭和社會組織等不同福利提供者的作用，以福利多元主義理念構建政府、市場、社會、家庭和老人自身共同參與的老年照護服務體系，更契合新常態下發展中的老齡化社會和公眾養老認知的需求。老年照護服務體系建設要在在完善老年照護法律政策體系的同時，明晰基本養老公共服務、公益性養老服務和市場化養老服務的不同定位；要加強社區公共管理人財物的資源配置和基本設施建設，完善老年服務的資金籌集、分配基礎、分配內容及分配機制[21]，漸次拓展服務遞送途徑、照護服務受益對象及受益內容，補缺補差建設照護弱化環節，大力發展以社區服務為依托的多元化居家照護[22]；要多主體協同拓展老年照護的服務領域與范疇，從關注特殊群體延伸至照拂老年生命全程，同時提升社區、家庭與個人的自我發展能力[16]；要構建以社區為基礎的符合國情的多主體多層次的分級照護服務體系，提供照護內容多選、受益群體泛化、供需對接便捷、服務效果可視的具基礎性支撐的老年照護服務模式。

2.2老年照護資金募集體系 各國老年照護發展的不同階段影響并決定了學術研究的關注點。桂前等[23]對研究熱點共詞聚類分析結果表明，近三年國外老年長期照護多集中于資金籌集等領域；Goldman-Mellor等[24]學者對發達國家老年照護體系研究后認為，由于護理成本快速增加，照護體系所提供津貼的作用相對下降。Sigvant等[25]對美國長期照護體系進行分析，認為其中存在最突出的問題是財務機制保障不充分，若改革缺乏效率，會給政府財政帶來極大壓力。曾我千春等[26]從人權角度對日本老年照護體系進行研究，認為政府資金投入方向存在偏差，要更多從老年人權短板出發，為其提供更加完善的服務。由此可見，構建并推動照護體系有效運行，離不開龐大資金支持。在現有經濟發展水平及人口基數前提下，不能完全依賴政府提供資金保障。因此，在政策層面，從國家、市場、社會和社區(含家庭、個人)多維度為資金籌集提供保障，使資金來源由單一發展為穩定且多渠道最為切實可行。其一，推廣實施惠及失能老人的長期照護保險，由個人、單位及政府共同支付，這是資金籌集的最基本渠道；其二，在長期照護保險基礎上，繼續在法律層面鼓勵商業保險進入老年照護領域，覆蓋更多老年受眾；其三，鼓勵社會資本進入照護領域；其四，鼓勵非政府組織(Non-Governmental Organizations，NGO)開展老年照護服務，以彌補政府資金缺口。通過構建多方籌資體系，提升老人照護資金存量盤充足性。

2.3老年照護服務內容體系

2.3.1基礎照護服務項目 為不同能力及需求的老人提供基本照護服務。老人可以從如下三類服務中選擇：其一，社區照護，以社區服務站點提供居家老人“進門式”服務、“在線式”照護預約或專家咨詢服務為主，包括老年群體健康教育、社區老年網絡平臺預約服務，以及醫療、護理、保健、康復、心理和法律等相關事務的專業咨詢服務等；其二，社區居家服務，以社區照護服務人員提供“入戶式”或老人在社區的“集中式”服務為主，包括日常訪問照護、洗浴服務、康復以及護理訪視、日常療養、日間照料、集中日常照護等；其三，全天候機構服務，包括專門的老年照護機構、開辦老年照護床位的醫療機構如老年公寓、養老院、老年友善醫院、社會康復中心、嵌入式醫養中心等。上述基礎照護項目各有優勢，大多數老人具有生活自理能力，可自主通過社區公共服務中心、社區老年照護網絡平臺獲得與日常生活和健康相關的指導性和替代性服務；自理受限如失能嚴重且家庭成員照護乏力，則需通過機構照護獲得更全面服務；在照護機構中家庭照護困難者可獲得代償性服務，病情穩定者可獲得康復性服務，需要長期療養者則可獲得治療性服務。相對而言，對自理能力障礙者提供社區居家照護更符合我國當前實情，如老年照料中心、社區養老服務驛站、醫養社區等。這是因為一是老年人更愿意在熟悉的屬于自我的環境中生活，其更具個人自主和獨立性；二是社區居家服務往往更加靈活、更具針對性；三是此養老文化社會公眾認同性強。

2.3.2非大眾服務項目 如果老年人身體和心理較為特殊且經濟狀況良好，對照護服務有更多樣、更專業的要求，可以市場化運作提供非大眾高端服務項目，如全程醫療護理、高品質療養照護、共有產權養老社區等。此類服務成本高，因此其運行應遵循市場經濟規則。然而，由于存在較大利潤空間，社會資本進入意愿易被激活，政府所發揮角色要適當，要對照護服務管理者和提供者的運行狀況及照護水平進行規范和監督，以保障入住者權益。在社會資本進入困難時，也可采取公私合營模式(Public-Private-Partnership，PPP)，即由政府出資建設、社團法人入駐運行管理，逐步推進特色老年照護服務。

2.3.3智慧化助老服務項目 依托社會機構加快推動老年人信息化服務平臺建設，整合一定轄區內老年人口、衛生健康管理系統、社區公共服務綜合信息、老年服務機構信息等多方資源，匯聚整合助老服務數據庫，建設“空中之家”老齡服務數字化信息平臺。以社區為單位運行管理“空中助老”工作平臺，為弱勢及有需要的老年群體安裝居家養老智能呼叫系統，采用政府購買或個人支付的形式，依托平臺提供集約化日常服務、家政預約、醫療保健等助老服務。

2.4老年照護分級服務體系 老年人全程健康照護模式的發展是衡量老年人照護水平的重要標志[27]，在家庭結構小型化的社會發展趨勢中從個體生命全程考量，家庭照護、社區居家照護和機構照護將會成為個體生命不同階段的必由經歷。以服務主體多元化、照護級別層次化、服務內容多樣化的理念構建照護服務體系，尊重老年人全生命周期多層次的需求和權益，深入挖掘老年人的優勢和生命價值[28]；大力發展服務受眾面廣、公眾參與性強的社區照護[29]，以連續性照護為目標進行老年照護資源整合，滿足從老化到失能長期照護過程中的健康照護需求，推動老年照護由殘補式向普惠式轉變[5，30]，同時激發老人自身的潛在照護能力，培養挖掘公眾的服務意識和能量。可依據國際通用的ADL量表評定老人的日常生活自理能力，將老人日常生活能力劃分為正常、輕度依賴、中度依賴和重度依賴，再綜合考量老人健康狀況、實際生活和社會環境后由老人、監護人或組織為其選擇使其保有最佳生活形態的分級照護級別(見表1)。

表1 福利多元體制下老年照護分級服務主體及職責定位

2.5老年照護質量保障體系

2.5.1照護服務人才儲備 加強政校企合作，依托全國203個市(區、州)陸續推進的“中央財政支持開展居家和社區養老服務改革”試點工作，對標國家職業技能標準，聯合社會組織和推進1+X證書試點運行的職業院校，從長計議培養儲備照護服務人才，為老年服務奠定可持續發展的人力資源基礎。其一，加強老年服務專業(群)建設，實行長期政策傾斜、重大項目支持，鼓勵、扶持高等及中等學校攜手社區理實一體合作建設老年服務相關專業；其二，加大對老年照護機構管理人員培訓，引導養老服務管理人員聚焦養老新政新趨勢、學習養老新理念新方法，應對轉型升級，推動養老服務機構(組織)提質增效；其三，加強對老年照護一線服務人員的家政服務、日常生活照顧、基礎性健康照護及精神慰藉等內容的培訓，提升養老護理員服務職業化、專業化、規范化水平；其四，對失能失智老人家庭成員或照護者的專項培訓，提升其照護能力及失智老人生存質量；其五，開展對助老服務志愿者的專項培訓，拓展志愿服務的老年幫扶項目，提升助老志愿服務實效。

2.5.2照護服務質量優化 從老年照護服務體系長遠發展角度來看，要不斷推動其質量優化以保證其健康發展。為此，須采取如下幾方面措施：其一，地方政府對轄區老年群體進行調研，構建完善基礎數據庫，明確照護資源需求格局；其二，鼓勵各方力量進入該領域，但要做好資質審查、運行監督等；其三，對該領域持開放態度，但要推動公平、有序競爭局面形成，實現優勝劣汰；其四，發揮行業內部規范和監督作用，通過照護行業協會，對各服務機構服務態度、專業性、服務質量等進行評價督查。

2.5.3照護服務質量監督 為確保老年照護體系發揮預期效果，為老人提供高質量照護服務，需要構建有效質量保障體系，包含如下監督力量：其一，政府檢查和監督，包括明確服務標準、照護機構結構和人員配置要求，對照護服務提供者資質進行檢查、對其服務質量進行專項檢查、督促服務提供者進行整改等；其二，照護服務機構編制并公示照護服務年度質量報告，不定期接受社會化的照護質量外部評估；其三，公眾和媒體監督，開通便捷投訴、舉報渠道，對不當服務進行快速披露；其四，建立第三方評價機制，制訂老年照護監察計劃、設立老年照護監察員，實施常規化運行照護服務社會滿意度調查。

3 小結

在不斷完善老年照護法律政策基礎上，基于福利多元主義，從資金募集、服務內容、人才儲備、服務質量及質量監督等方面著手，建設完善社區老年照護及管理模式，以“大照護”理念構建以老人為中心、以家庭為紐帶、以社區為基礎的多主體多層次的分級照護服務體系，著力解決照護服務結構性供給短缺，擴大老年照護服務受眾面，提供多元、便捷、有效的社區及居家助老服務，能更好地滿足老年人日益增長的美好生活需要，使之獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續。