遠程管理系統在妊娠期糖尿病孕婦就診中的應用

李麗，孫麗萍，張蘊，黃娜，周英鳳

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是指妊娠期首次發生的糖代謝異常[1]，是孕期最常見的糖代謝異常類型。因種族、地域、診斷標準的不同，目前全世界GDM發病率存在較大的差異[2]。目前我國GDM的發生率已達17.5%～18.9%[3-4]。GDM不僅會顯著增加妊娠期高血壓、羊水過多、早產、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等母兒近期不良妊娠結局發生的風險，而且其遠期發生2型糖尿病以及子代將來發生糖尿病、肥胖等代謝性疾病的風險亦會增加[5-6]。而由于醫院人力、物力短缺，使得從口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)環節存在管理缺失，進而延誤了GDM孕婦的治療進程。孕婦自診斷GDM，其距離分娩僅剩12～16周的時間，單純通過飲食、運動等生活方式干預可將70%～85%的患者血糖控制達標[5]，因此需及早轉介患者至GDM專科門診/營養門診就診，使孕婦盡早接受營養治療和飲食、運動、血糖監測等方面的健康教育，掌握自我控制血糖的方法，盡早使血糖達標，以減少母兒不良妊娠結局發生。GDM的早期識別并通知就診是進行GDM血糖管理的關鍵，本研究探索遠程管理系統在GDM專科門診的就診管理對GDM孕婦就診專科門診時效性的影響。具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院診斷GDM的孕婦374例，其中2018年6～10月的199例為對照組，2019年9～12月的175例為觀察組。納入標準：①符合GDM診斷標準[1]；②在我院建卡且規律產檢；③首次就診我院GDM專科門診；④知情同意。排除標準：①原發糖尿病；②需要保胎、先兆早產等不方便門診就診；③拒絕參與本項研究或無法完成問卷調查。

1.2方法

1.2.1對照組 由產科門診醫生查看前1 d所有在產科門診行OGTT的紙質檢驗報告，篩查異常報告并將診斷記錄在產檢手冊上，隨后由專職護士在產科門診電子病歷系統依據就診磁卡號碼，查找、撥打孕婦手機號碼，通知其專科門診就診，若當日反復撥打未接通患者改為寄信到孕婦登記的家庭住址信箱，孕婦收到電話或信件后自行選擇GDM專科門診就診。

1.2.2觀察組 在醫院遠程隨訪管理系統平臺的基礎上，由醫院信息科、GDM專科護士共同參與設計形成GDM遠程管理系統。該系統與醫院電子病歷系統、實驗室信息系統對接。由產科醫生每日對產科門診檢驗項目中的OGTT報告篩選、識別異常報告，確認診斷GDM，產科門診專職護士通過GDM遠程管理系統將患者添加至“GDM孕婦專科就診組”，自動推送專科門診就診信息通知至孕婦手機端，專職護士每日從遠程管理系統獲取孕婦就診通知閱讀情況，若顯示未閱讀狀態，則再次推送信息通知，若通知收到但孕婦未在1周內至專科門診就診，則系統會自動連接患者手機號碼改為電話通知，GDM孕婦專科就診后則從“GDM孕婦專科就診組”轉入GDM遠程管理系統中的“GDM專科管理組”，定期接收由專科護士團隊制作的遠程電子、視頻、動態圖等多種形式信息化健康教育，其內容包括GDM飲食、運動、血糖監測、食物血糖生成指數與血糖負荷、食物交換份、低血糖的預防與處理、胰島素注射方法等各個方面，同時該系統可將孕婦血糖數據定時上傳、依據孕婦的孕周變化推送相應的專科指導與管理，如臨產飲食指導、產后隨訪管理等內容。

1.2.3評價方法 研究者在查閱文獻的基礎上，結合GDM專科工作實際情況自行編制GDM孕婦專科門診就診現狀調查問卷。①一般資料：包括社會人口學資料(年齡、學歷等)與GDM疾病相關資料如體重指數(BMI)、孕期體質量增長(依據相關文獻[7]進行評估)、就診交通工具、來院單程時間、GDM危險因素(糖尿病家族史、高齡、超重或肥胖、多囊卵巢綜合征等)和GDM知識等內容，其中GDM知識主要從飲食、運動、血糖監測、對母兒不良影響等方面調查，共10個條目，每個條目1分，滿分10分。②GDM就診現狀調查：包括通知時間(從OGTT異常報告篩查到電話、微信、信件等方式通知到GDM孕婦的時間)、首診就診時間(從GDM孕婦首次接到就診通知到首次就診GDM專科門診的時間)、就診延遲發生率(首診就診時間>2周)。正式問卷調查前，預調查GDM孕婦30例，對調查條目存在的問題進行及時調整和修改。請8名專家(護理管理者、GDM專科護士及信息工程師)進行內容效度評價，測得內容效度指數(CVI)為0.87。在GDM專科門診候診室由研究組成員發放調查問卷，要求孕婦填寫GDM知識問卷時不得查閱資料或手機搜索答案，當場發放當場收回。

1.2.4統計學方法 數據采用SPSS22.0軟件行統計分析，行獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

2.2兩組孕婦就診情況比較 見表2。

表2 兩組孕婦就診情況比較

3 討論

3.1GDM就診管理是啟動專科管理的關鍵策略 目前，對于GDM的專科管理已逐步趨向成熟，GDM孕婦可通過科學、規范的專科管理有效將孕期血糖控制達標，然而GDM孕婦從確診到前往醫院就診，有時存在管理上的漏洞，導致孕婦直到下次產檢(約4周)才被通知診斷GDM，這嚴重推遲了GDM管理時間，降低了管理效果，增加母嬰不良結局(如羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖等)的發生概率。因此，對確診GDM孕婦及早啟動就診管理對GDM的診治效果起到至關重要的作用。促進GDM就診管理方案的實現，及早啟動血糖管理需要考慮以下因素：①來院的交通便捷性：表1顯示，兩組GDM孕婦前往我院就診的交通情況比較無差異，本研究近65%的孕婦單程時間少于1 h，在上海出行人口較大的一線城市孕婦以地鐵、私家車為主要交通工具，來往醫院較為便利，路程花費時間相對適宜。②通知就診的方式與方法：隨著互聯網和智能手機的普及，孕婦群體普遍較為年輕，學習知識的能力較好，因此在通知孕婦就診的方式選擇上應具有多樣性和創新性。同時，本組研究對象學歷普遍較高，其接受、應用信息化技術的水平較好，可借助網絡信息平臺，以減少人力、物力投入，提高通知就診管理效率。③孕婦自身重視程度：本研究調查結果顯示，絕大部分孕婦存在GDM高危因素，兩組孕婦平均年齡均超過30歲，超重(BMI≥24)和肥胖(BMI≥28)超過30%，GDM危險因素(如糖尿病家族史、高齡、肥胖等)至少有1項及以上的占70.0%，可見本研究調查的GDM孕婦群體生育年齡偏大，存在GDM高危因素的人群較多，尤其超重和肥胖的人群是GDM孕婦管理的重點人群。GDM就診管理需要從地域交通、醫院門診管理和患者自身重視程度三方面因素充分考慮以制定GDM就診管理策略，以采取切實有效的方法縮短GDM通知時間和首診時間，減少患者就診延遲。

3.2GDM遠程管理系統是提高就診時效的重要工具 超過70%～85%GDM孕婦能夠通過飲食、運動等生活方式的調整將血糖控制達標[5]。隨著“全面二孩”政策的放開，我國孕婦生育群體年齡偏大，GDM的發病率呈逐年上升的趨勢，若不及時、有效地管理該人群，將對母兒近期、遠期甚至第三代都會造成重要的影響。本研究發現，孕婦雖然能夠意識到飲食控制對血糖管理的重要作用，但相關知識的知曉程度偏低，孕婦對飲食控制血糖方面的知識較為欠缺，對高、低升糖指數食物的選擇存在一定的誤區。而GDM需要通過OGTT來篩查，孕24～28周的孕婦進行OGTT抽取空腹、服糖后1 h、2 h 3次血糖，該檢驗報告通常需要6 h出結果，孕婦OGTT當天產檢結束前產科醫生未能看到報告結果，導致后期延續管理受到阻礙。因此采用何種就診管理方法能確保及時確診、及早通知患者就診，是接受規范的專科治療，實現GDM全人群、全程管理的重要前提。表2顯示，觀察組GDM孕婦收到就診通知的時間較對照組顯著縮短，首診時間也顯著縮短，就診延遲比例顯著下降(P<0.05，P<0.01)。本研究利用信息化技術開發遠程管理系統進行GDM篩選、專科門診就診信息推送，未閱讀信息自動篩選、未及時就診啟動電話通知等一系列信息化管理內容，與傳統的GDM就診管理相比，能確保GDM異常報告篩選信息通知的及時性，能實施監控未獲知信息和未及時就診患者名單，無人為因素遺漏，能有效降低人力成本和醫務人員工作量。未來對于GDM的管理，除了要做好具有GDM高危因素孕婦的預防管理，還要做到GDM專科管理，而遠程管理系統則是GDM專科管理的起點，同時也為將來GDM的遠程醫療管理提供重要的前提條件，其將有效銜接GDM的后續專科管理的順利開展與實施。

4 小結

GDM患者專科管理真正的干預起點應從GDM確診后立即開始，越早將患者血糖控制達標，母兒不良妊娠結局的發生則會越少；越早進行GDM的科學、規范的飲食、運動健康教育，母兒的營養健康則會越受到保障。本研究探索應用遠程管理系統，是在衡量地域-醫院-患者的前提下進行的設計與開發，最終實現GDM患者信息化就診管理，能夠有效提高就診管理的效率，保障GDM患者及早接受就診通知并及時就診，也為后期開展遠程專科管理和線上專科門診的開展奠定了良好的基礎，更為保障專科管理的效果提供了必要的前提條件。