外展外旋自主復(fù)位法與手牽足蹬法治療肩關(guān)節(jié)前脫位的療效比較

歐陽崇志， 鄭曉輝， 楊達(dá)文， 吳文正， 楊銳敏， 譚能賢

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床中最常見的關(guān)節(jié)脫位，占全身大關(guān)節(jié)脫位的40%～60%，而肩關(guān)節(jié)前脫位占肩關(guān)節(jié)脫位95%～97%，肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法多種，復(fù)位成功率為60%～100%[1]；盡管已有大量的肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位技術(shù)被描述，但對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)和患者自我執(zhí)行的自主復(fù)位方法描述并不多[2-5]。為進(jìn)一步探索外展外旋自主復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)前脫位的療效，本研究將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60 例急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者隨機(jī)分為2 組，分別使用外展外旋自主復(fù)位法（觀察組）及手牽足蹬復(fù)位法（對(duì)照組）進(jìn)行復(fù)位治療，并對(duì)兩者的臨床療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2017年1月至2019年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的符合納入要求的60 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為外展外旋自我復(fù)位法組（觀察組）和手牽足蹬復(fù)位法組（對(duì)照組）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均在復(fù)位前進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位片的X 線檢查，明確診斷為肩關(guān)節(jié)前脫位；②從受傷到復(fù)位時(shí)間在24 h 內(nèi)；③年齡在18～65 歲；④傷后未使用鎮(zhèn)痛類藥物；⑤傷前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無受限的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或中風(fēng)后遺癥患者；②合并肱骨上段骨折的患者；③合并患肢神經(jīng)血管損傷的患者；④合并精神類相關(guān)疾病的患者；⑤依從性差，不能配合治療的患者；⑥既往肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限障礙或有肩部損傷病史的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用手牽足蹬（Hipporactes）復(fù)位法治療。患者仰臥位，復(fù)位者站立于患者的患側(cè)，術(shù)者握住患肢的腕部，用近患肢側(cè)的足部蹬住腋部，緊貼患側(cè)胸壁；將上臂外展位沿上肢縱軸持續(xù)牽引，并逐步外旋，牽引過程中肩部逐漸內(nèi)收，足跟部向外側(cè)推頂肱骨頭，聞及“入臼”聲或捫及“入臼”感后，檢查Dugas征陰性，無方肩畸形；再行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X 線檢查確認(rèn)是否復(fù)位成功。

1.4.2 觀察組 采用外展外旋自主復(fù)位法治療。術(shù)者先示范肩關(guān)節(jié)前脫位外展外旋自主復(fù)位方法，患者理解掌握后，采用仰臥位，放松狀態(tài)，患肢先屈曲肘關(guān)節(jié)，患肩逐步外展外旋上舉（呈“梳頭發(fā)姿勢(shì)”），聽到患者肩關(guān)節(jié)“入臼”響聲后，檢查Dugas征陰性，無方肩畸形，行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查確認(rèn)復(fù)位完成。

1.4.3 制動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng) 2 組患者復(fù)位成功后用三角巾將患肢懸吊于胸前位制動(dòng)休息1 個(gè)月。若無入臼感及搭肩試驗(yàn)、方肩畸形仍為陽性者，復(fù)查X線確認(rèn)后改用其他方法進(jìn)行復(fù)位。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛程度 采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分觀察2組患者復(fù)位前及復(fù)位過程中的疼痛程度，復(fù)位前VAS 評(píng)分時(shí)間點(diǎn)為患者到達(dá)急診室時(shí)疼痛水平；復(fù)位過程中的VAS 評(píng)分為患者完成復(fù)位以后，對(duì)整個(gè)復(fù)位過程中的任何一刻所感受到的最大疼痛程度時(shí)的評(píng)分。

1.5.2 復(fù)位所用時(shí)間 從復(fù)位動(dòng)作開始至復(fù)位完成（聞及或捫及入臼聲）的整個(gè)過程所用時(shí)間，記錄時(shí)要求精確到秒。

1.5.3 復(fù)位成功率 觀察2 組患者的一次復(fù)位成功率情況。

1.5.4 復(fù)位并發(fā)癥 觀察2 組患者復(fù)位并發(fā)癥情況，包括醫(yī)源性骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷和皮膚撕裂等。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較觀察組30 例患者中，男27 例，女3 例；年齡18～65 歲，平均年齡（28.07 ± 9.58）歲；復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位6 例，初次肩關(guān)節(jié)脫位24 例；復(fù)位前VAS 評(píng)分為（7.87 ±1.11）分。對(duì)照組30 例患者中，男28 例，女2 例；年齡19～59 歲，平均年齡（29.05 ± 10.40）歲；復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位5 例，初次肩關(guān)節(jié)脫位25 例；復(fù)位前 VAS 評(píng)分為（7.93 ± 1.14）分。2 組患者的性別、年齡和病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者一次復(fù)位成功率比較表1 結(jié)果顯示：觀察組患者的一次復(fù)位成功率為70.0%（21/30），對(duì)照組為80.0%（24/30）；組間比較，觀察組的一次復(fù)位成功率略低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組肩關(guān)節(jié)前脫位患者一次復(fù)位成功率比較Table 1 Comparison of one-time reset success rate in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2 組患者復(fù)位過程VAS 評(píng)分和復(fù)位時(shí)長(zhǎng)比較表2結(jié)果顯示：觀察組的復(fù)位時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組，復(fù)位過程肩部疼疼痛VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組肩關(guān)節(jié)前脫位患者復(fù)位過程VAS評(píng)分和復(fù)位時(shí)長(zhǎng)比較Table 2 Comparison of VAS scores and reduction time in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups （±s）

表2 2組肩關(guān)節(jié)前脫位患者復(fù)位過程VAS評(píng)分和復(fù)位時(shí)長(zhǎng)比較Table 2 Comparison of VAS scores and reduction time in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups （±s）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組N/例30 30復(fù)位過程VAS評(píng)分（s/分）5.17±0.87①6.80±1.10復(fù)位時(shí)長(zhǎng)（t/s）59.97±12.29①111.57±20.72

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況在整個(gè)觀察過程中，2組患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷和皮膚撕裂等并發(fā)癥。

3 典型病例

患者張某，29 歲，男性，因跌倒致右肩關(guān)節(jié)前脫位。患者行外展外旋自主復(fù)位法治療前后對(duì)照見圖1。復(fù)位前肩關(guān)節(jié)正位片及復(fù)位前外觀照見圖1-a；復(fù)位過程見圖1-b ～d，患肢先屈曲肘關(guān)節(jié)，患肩逐步外展外旋上舉；復(fù)位后肩關(guān)節(jié)正位片及外觀照見圖1-e；復(fù)位后復(fù)查CT照見圖1-f。

4 討論

圖1 典型肩關(guān)節(jié)前脫位病例外展外旋自主復(fù)位法治療前后對(duì)照?qǐng)DFigure 1 Illustration of abduction and external retation self-reduction technique for the treatment of typical anterior shoulder dislocation

肩關(guān)節(jié)脫位是骨科臨床常見疾病，其中絕大多數(shù)是前脫位。急性肩關(guān)節(jié)脫位，若能及時(shí)復(fù)位，可以減輕肌肉痙攣，降低神經(jīng)與血管損傷等并發(fā)癥。復(fù)位的方法不僅要輕柔，而且最好是閉合復(fù)位[6]。肩關(guān)節(jié)脫位常用的復(fù)位方法較多，如Hippocraties 復(fù)位法、椅背復(fù)位法、肩胛骨復(fù)位法、外旋復(fù)位法、Kocher 復(fù)位法、BHM 自助復(fù)位法等。對(duì)于任何一種復(fù)位技術(shù)的優(yōu)越性目前并沒有普遍的共識(shí)，復(fù)位方法的選擇通常取決于醫(yī)生的偏好和既往的經(jīng)驗(yàn)，但學(xué)者們普遍認(rèn)為應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)位，以減輕疼痛和不適，并增加復(fù)位成功的可能性[7]。

手牽足蹬復(fù)位法是經(jīng)典的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法，其操作方便，常由一位操作者即可完成復(fù)位，復(fù)位成功率較高，但對(duì)于年輕強(qiáng)壯患者或者精神過度緊張、肌肉痙攣患者，需要的牽引力量較大，維持牽引時(shí)間較長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)大力牽引往往導(dǎo)致患者疼痛加重，甚至出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、肱骨近端醫(yī)源性骨折等，尤其是骨質(zhì)疏松患者，采用暴力復(fù)位引起骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高[8-9]；此外，長(zhǎng)時(shí)間大力量的牽引對(duì)臨床醫(yī)師的體力來說也是一個(gè)較大的考驗(yàn)。因此，手牽足蹬法的弊端及并發(fā)癥已被較多文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外臨床已不推薦使用手牽足蹬法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位[6，10]。

隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，患者對(duì)復(fù)位過程中疼痛管理的要求逐步提高，許多便捷、并發(fā)癥少、安全有效的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法越來越受到患者和骨科醫(yī)師的青睞。本研究采用的外展外旋自主復(fù)位法由Kocher 復(fù)位法改良而來，由患者自主完成復(fù)位過程。研究結(jié)果顯示，外展外旋自主復(fù)位過程中的VAS 評(píng)分比手牽足蹬法復(fù)位組的低1.6分，這意味著患者復(fù)位過程的疼痛感較對(duì)照組輕，復(fù)位體驗(yàn)好。患者疼痛程度的減輕，可能是由于自我復(fù)位技術(shù)可以讓患者控制復(fù)位過程，自主控制自己的肢體活動(dòng)，積極參與復(fù)位過程，復(fù)位動(dòng)作較輕柔，減輕了壓力和焦慮水平，也降低了肌肉緊張，故引起的疼痛更少[5，11]。同時(shí)，外展外旋自主復(fù)位法需要的復(fù)位時(shí)間較短，雖然其一次復(fù)位成功率略低于手牽足蹬法，但也達(dá)到了70%。此外，兩種復(fù)位方法均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。這些均提示了外展外旋自主復(fù)位法在肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床治療中的應(yīng)用具有較高的可行性、有效性和安全性。因此，筆者在臨床實(shí)踐中，對(duì)老年肩關(guān)節(jié)脫位合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，常采用肩關(guān)節(jié)外展外旋自主復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位以降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生，并取得較好的復(fù)位效果。

綜上所述，外展外旋自我復(fù)位法有確切的療效，復(fù)位操作簡(jiǎn)便，復(fù)位時(shí)間短，自主復(fù)位過程中疼痛輕、痛苦少，復(fù)位動(dòng)作輕柔，可降低因暴力復(fù)位而導(dǎo)致的醫(yī)源性骨折和神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年肩關(guān)節(jié)脫位合并骨質(zhì)疏松患者具有較好的適用性，值得臨床推廣應(yīng)用。