隔姜溫和灸聯合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘的臨床研究

谷海燕， 費璇， 石志敏， 李雪青

（1.唐山市中醫醫院，河北唐山 063000；2.華北理工大學中醫學院，河北唐山 063000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）與典型支氣管哮喘發病機制相同[1]，CVA是指以咳嗽為主癥的一種特殊類型哮喘。隨著大氣污染加重，CVA 的發病率逐年增高，孟魯司特鈉片在CVA 的治療中得到了廣泛的應用[2]。現代研究顯示，口服孟魯司特鈉片治療CVA，可以明顯緩解咳嗽，改善肺氣道功能[3]。CVA患者停止口服孟魯司特鈉片后容易復發，而且不能長期堅持，其廣泛應用受到了一定的限制。中醫治療CVA 以辨證應用中草藥和針灸治療為主，由于受中藥口味的影響，患者難以堅持，不能定期服用，針刺治療雖然有效，但是患者懼怕疼痛，難于接受。隔姜溫和灸避免了中草藥及針刺的缺點，患者易于接受，現代研究[4]顯示，隔姜溫和灸治療CVA，可以明顯改善患者咳嗽癥狀，同時可以調節患者免疫功能，在降低復發率方面具有明顯的優勢。本研究采用隔姜溫和灸《神應經》中治哮的特效穴并聯合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘，取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

①不符合納入標準而誤入者；②患者依從性差，未按研究方案要求完成整個療程者；③治療過程中出現嚴重不良事件者；④研究資料不齊全而影響療效判定者。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2018 年 12 月至 2019 年 8 月在唐山市中醫醫院住院及門診收治的90例明確診斷為CVA 的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各45 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《支氣管哮喘防治指南》[5]中的相關診斷標準制定。①咳嗽常在夜間和（或）清晨發作或加重，以干咳為主，癥狀持續＞4 周；②臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發試驗陽性、呼吸峰值流速（PEF）每日變異率≥20%。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在20～60 歲；③2周內未使用抗生素、肥大細胞膜穩定藥、糖皮質激素、β 受體激動藥、茶堿類、抗膽堿類藥物；④兩周內未經過中成藥、中草藥及針灸治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①各種鼻、咽、喉疾病，胃食管反流病、嗜酸粒細胞性支氣管炎引起的咳嗽及變應性咳嗽的患者；②合并支原體、衣原體感染，合并慢性鼻竇炎的患者；③典型支氣管哮喘的患者；④合并血液病、精神性疾病及先天性疾病的患者。

1.5 脫落及剔除標準

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東制藥有限公司，批號：國藥準字J20130054，規格：5 mg×5片），每次10 mg，每日1次，睡前服用。共治療6周。

1.6.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予隔姜溫和灸《神應經》中治哮的特效穴治療。選穴[6]：天突（位于頸部，當前正中線上，胸骨上窩中央）、尾閭骨尖（長強位于尾骨端與肛門之間的一個穴位，又名尾閭穴）、背上一穴（以線一條套頸上，垂下至鳩尾尖部截斷，牽往后脊柱骨上，線頭盡出是穴）。將直徑約2 cm，厚度約5 mm的鮮姜片置于穴位上（用牙簽在姜片上扎15 個小孔），用點燃后的清艾條（盱眙華佗中藥廠，批準文號：國藥準字Z32020154）進行溫和懸灸。將艾條的一端點燃懸于施灸部位，距離皮膚3 cm 左右高度，固定不移，使患者局部有溫熱感而無灼痛（灸至皮膚稍起紅暈、患者能夠耐受為度）。每個穴位灸10 min，共治療30 min。每日1次，每周治療5次，共治療6周。

1.7 觀察指標

1.7.1 咳嗽癥狀評分

采用咳嗽癥狀評分標準[7]評估患者的病情變化。包括患者日間、夜間的咳嗽癥狀，依據咳嗽輕重分別計0、1、2、3、4、5 分。無咳嗽計0 分。日間1～2 次短暫咳嗽，或僅在清晨或入睡時咳嗽分別計1分。日間2 次以上短暫咳嗽，或因咳嗽導致驚醒1 次或早醒分別計2分。日間頻繁咳嗽，但不影響日常活動，或因咳嗽導致夜間頻繁驚醒分別計3 分。日間頻繁咳嗽，影響日常活動，或夜間大部分時間咳嗽分別計4 分。日間頻繁咳嗽，不能進行日常活動，或嚴重咳嗽不能入睡分別計5分。

1.7.2 肺氣道功能

采用安徽電子科學研究所生產的肺功能儀檢測患者最大呼氣流量（maximal expiratory flow，MEF），并比較患者治療前后剩余25%、50%、75%肺活量時的最大呼氣流量（MEF25、MEF50、MEF75）。

1.7.3 免疫細胞水平檢測

分別在治療前后抽取空腹早晨肘靜脈血5 mL，抗凝，采用MACSQuant?流式細胞儀（德國美天旎生物技術公司）檢測CD4+、CD8+T 淋巴細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.8 療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]的標準制定。療效指數=（治療前咳嗽癥狀評分-治療后咳嗽癥狀評分）/治療前咳嗽癥狀評分×100%。痊愈：療效指數≥95%；顯效：70%≤療效指數＜95%；有效：30%≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組45 例患者中，男23 例，女22 例；年齡 33～45 歲，平均（40.92 ± 10.56）歲；病程12～25 個月，平均（18.30 ± 7.45）個月。對照組45 例患者中，男22 例，女23 例；年齡35～50 歲，平均（41.21±11.62）歲；病程13～26個月，平均（19.11±8.39）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：觀察組總有效率為93.33%（42/45），對照組為75.56%（34/45）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后咳嗽癥狀評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者咳嗽癥狀評分包括日間咳嗽評分與夜間咳嗽評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的咳嗽癥狀評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善咳嗽癥狀評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后肺氣道功能比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者肺氣道功能（MEF75、MEF50、MEF25）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肺氣道功能均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善肺氣道功能方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組CVA患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical effect in CVA patients of the two groups [n/例（p/%）]

表2 2組CVA患者治療前后咳嗽癥狀評分比較Table 2 Comparison of the cough symptoms scores in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組CVA患者治療前后咳嗽癥狀評分比較Table 2 Comparison of the cough symptoms scores in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后日間咳嗽評分4.33±0.96 1.03± 0.23①②4.40±0.95 2.32±0.42①夜間咳嗽評分4.56±1.06 0.96± 0.12①②4.30±0.98 2.39±0.54①

2.5 2 組患者治療前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的 CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組CVA患者治療前后肺氣道功能比較Table 3 Comparison of the pulmonary airway function indexes in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，p/%）

表3 2組CVA患者治療前后肺氣道功能比較Table 3 Comparison of the pulmonary airway function indexes in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s，p/%）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后MEF75 64.23±8.44 69.05± 8.52①②64.30±8.46 66.12±8.45①MEF50 61.63±11.05 65.25± 11.15①②61.50±10.96 63.05±10.87①MEF25 59.86±11.87 64.03± 12.15①②59.80±11.86 61.10±11.54①

表4 2組CVA患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較Table 4 Comparison of the levels of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ratio in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s）

表4 2組CVA患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較Table 4 Comparison of the levels of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ratio in CVA patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后CD4+（p/%）27.05±5.97 40.39± 3.17①②26.24±5.67 33.05±4.12①CD8+（p/%）32.35±5.26 23.12± 3.15①②31.52±5.32 27.12±4.34①CD4+/CD8+比值0.84±0.05 1.75± 0.31①②0.83±0.04 1.22±0.23①

3 討論

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的特殊類型哮喘。其發病主要與氣道出現病理性損傷、氣道反應性增高和各種原因引起特異性抗體增多導致的氣道炎癥有關[9]。西藥治療主要以肥大細胞膜穩定藥、糖皮質激素、β受體激動藥、茶堿類、抗膽堿類藥物為主[10]。現代研究[11]顯示，CVA患者接受孟魯司特鈉咀嚼片治療后，咳嗽癥狀有所改善，但是停藥后易復發，同時長期口服用藥不良事件明顯增加。由于西藥只是針對某一種病機發揮治療作用，故其在全面改善CVA 的臨床癥狀方面療效不理想。CVA 的發病與機體免疫功能紊亂密切相關，而且免疫功能指標的變化可以反映患者病情的輕重[12]。本研究結果顯示，隔姜溫和灸治療組在調節機體CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值方面優于孟魯司特鈉咀嚼片對照組。從微觀指標證實了隔姜溫和灸的臨床療效。本研究結果顯示，隔姜溫和灸聯合孟魯司特鈉觀察組治療CVA 在改善患者咳嗽癥狀、肺氣道功能方面均優于單純使用孟魯司特鈉對照組，觀察組臨床總有效率為93.33%（42/45）明顯優于對照組75.56%（34/45）。隔姜溫和灸《神應經》中治哮的特效穴治療方案兼顧了CVA 多種發病機制，同時也符合CVA 的中醫基本病機。CVA 屬于中醫“咳嗽”范疇，其病變部位在肺，與脾腎密切相關。CVA 中醫基本病機為肺失宣降，肺氣上逆。CVA 遷延不愈的根源為痰飲伏肺，導致肺失宣降，肺氣上逆。治療原則為溫化痰飲、肅肺止咳。隔姜溫和灸《神應經》中治哮的特效穴可以溫化伏肺中之痰飲，痰飲去則肺宣發肅降正常，咳嗽自止。

《神應經》云：“哮法，天突、尾竅骨尖。背上一穴，其法以線一條套頸上，垂下，至鳩尾尖上截斷，牽往后脊骨上，線頭盡處是穴。灸七壯，妙。”天突穴為陰維、任脈之會，具有寬胸理氣、通利氣道、降痰宣肺之功效，《針灸大成》云：“主咳逆上氣，咽喉臃腫，呼吸短氣，喘息不得臥。”現代研究[13]顯示，刺激天突穴可以改善小兒哮喘的臨床癥狀，操作方便，不良事件少，復發率低，明顯優于單純西藥組。尾骨尖（長強）在督脈循行路線上，為凸起之處，內里是谷道必經之處，具有陰陽和合、氣機自調的作用。肺與大腸相表里，調節大腸之氣機可以協調肺的宣發及肅降。現代研究[14-15]顯示，艾條溫和懸灸尾骨尖治療支氣管哮喘，可以明顯改善呼吸通氣，緩解喘息、氣短癥狀，同時可以改善免疫功能，減少咳嗽的發病率。背上一穴為根據人體自身尺寸度量的治療咳喘的特效穴，天突與之前后對應，一陰一陽，協調上焦氣機；與尾竅骨尖上下對應，協調三焦上下之氣機。在三穴中具有樞紐作用。現代研究顯示，隔物灸《神應經》中治哮的特效穴可以明顯緩解慢性阻塞性肺疾病患者的咳嗽、胸悶、氣短、喘息癥狀，療程短，復發率低[16]。

綜上所述，隔姜溫和灸能明顯改善CVA 患者咳嗽癥狀及肺氣道功能，而且在改善患者的免疫功能方面具有明顯的調節作用，值得臨床進一步推廣應用。