安全給藥情景模擬培訓在新入職護士臨床教學中的應用研究

陳 芳，劉彩霞，張慧娟，任 奇，屠娟花，徐小薇，徐 芬

浙江醫院，浙江杭州 310013

改進用藥安全性是國際十大安全目標之一。在醫療機構中，給藥錯誤仍然是一個重要安全問題[1]。口服給藥不規范不僅影響治療效果，還可能引發醫療糾紛，更甚者會對患者的生命安全造成影響，護士作為口服給藥的直接執行者,風險暴露概率最高[2-3]。護士年資是影響給藥錯誤的重要因素,工作年限低于5年的護士給藥錯誤發生率最高[4]。因此，對年資較低的護士進行給藥培訓非常重要，尤其新入職護士。情景模擬培訓是指模擬真實的臨床情景，利用高仿真模擬人或標準化患者表現出相應的癥狀和體征，鼓勵學員充分應用其知識和技能進行應對，以提高學員決策能力、臨床思維能力，最大限度降低其在今后臨床工作中發生錯誤的可能性。浙江醫院護理部在新入職護士臨床教學中增加了安全給藥情景模擬培訓，以期為臨床安全用藥提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：醫院新入職的應屆畢業生，取得護士執業資格證書；在未來的12個月沒有離職的打算。排除標準：因病假、產假等原因不能參加現場授課及培訓者。符合納入和排除標準的護士192人，按實施安全給藥情景模擬培訓前后進行分組，2017屆87名新入職護士作為對照組，2018屆105名新入職護士為觀察組。兩組新入職護士一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組新入職護士一般資料比較 人數(%)

1.2 培訓方法

1.2.1對照組

采用常規培訓。即新入職護士在崗前培訓時進行理論和分組操作培訓，再進行為期3個月臨床實踐。培訓地點為模擬教學中心教室。理論培訓內容包括法律法規、安全給藥、護理操作理論培訓等。其中安全給藥培訓根據《臨床護理實踐指南》[5]和浙江省護理操作標準，對新入職護士集中進行口服給藥標準作業程序理論培訓2學時，觀看安全給藥視頻1學時。分組操作培訓內容包括生命體征監測、心肺復蘇、靜脈輸液及安全給藥操作等，其中安全給藥操作培訓內容包括給藥操作流程，患者情況、藥物名稱、劑量、用法、給藥時間的核對流程等，時間為4學時。將新入職護士分為7組，每組12～13人，每組安排1名帶教老師指導。臨床實踐在臨床帶教老師指導下進行，內容包括崗位職責、專科護理、護理操作、應急預案等，其中給藥方面臨床實踐重點是患者身份識別制度和給藥查對制度的落實，熟練掌握給藥操作流程。臨床實踐3個月后，在獨立上崗前進行理論和操作考核，包括口服給藥操作的考核和評價。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上增加安全給藥情景模擬培訓，即在帶教老師指導下新入職護士臨床實踐3個月后參加安全給藥情景模擬培訓課程。根據美國匹茲堡大學模擬教學中心模擬教學師資培訓課程(ISIM)設置安全給藥情景模擬培訓課程內容及時間[6-7]，安全給藥情景模擬培訓課程內容及時間安排見表2。105名新入職護士分為15組進行培訓，培訓時間設置在8:00-12:00及13:30-17:30，每半小時為1個培訓時間段，每個培訓時間段可以預約7名新入職護士，掃二維碼進行預約。新入職護士提前1 d根據自己的情況在培訓時間預約安排表上選擇合適的培訓時間，每人20 min。在獨立上崗前進行口服給藥操作的考核和評價。

1.2.2.1 場地及教具準備

選擇模擬教學中心的7間模擬病房。模擬病房設施包括病床、床頭柜、椅子、床頭卡等。7位標準化患者提前1 d進行培訓，培訓內容包括模擬給藥的案例、如何配合扮演患者。7位帶教老師提前2 d集體備課，統一教案。培訓教具為治療車、口服藥5片、醫療電子掃描槍(PDA)、一次性杯子(裝好溫水)、吸管、紙巾，5片口服藥為安博維(厄貝沙坦)、西力欣(頭孢呋辛酯)、絡活喜(苯磺酸氨氯地平)、波立維(硫酸氫氯吡格雷)、阿司匹林。突發情景設置：口服藥的藥名及劑量和醫囑單不符，模擬醫囑是安博諾(厄貝沙坦氫氯噻嗪)，口服藥是安博維，西力欣片劑醫囑單上是500 mg，口服藥是250 mg；口服藥執行單上患者姓名“王福堂”、住院號“5100073”，與患者腕帶(患者姓名“王福美”、住院號“5100703”)上的信息不符等。

表2 安全給藥情景模擬培訓課程內容及時間安排

1.2.2.2 課程實施

實施情景模擬培訓時，每個模擬病房只能進1名新入職護士。根據表2，情景模擬培訓老師開場介紹，每名新入職護士對1位標準化患者進行情景模擬給藥操作，在護士幫助患者服藥時，藥物為臨床上真實的藥物,標準化患者說“我已經服下藥物了”代表患者已服完藥物，標準化患者說等會兒再吃，老師觀察新入職護士是否做到服藥到口；在突發情景操作訓練中，觀察新入職護士有無仔細正確核對患者信息，是否發生給A患者(王福美)服了B患者(王福堂)的藥物差錯；觀察新入職護士有無正確核對藥物名稱和劑量，是否發生給標準化患者服了錯誤的藥物或錯誤的劑量。新入職護士做完給藥操作后，老師遵照模擬教學GAS模式進行反饋。收集(gather，G)，老師聆聽新入職護士的看法和感受，讓新入職護士敘說剛才口服給藥的過程。分析(analyze，A)，老師幫助新入職護士對自己口服給藥的行為進行分析性思考和反思，根據教學目標幫助新入職護士分析正確的步驟和錯誤之處。總結(summarize，S)，幫助新入職護士掌握和回顧正確的給藥作業標準。讓新入職護士總結2點自己印象深刻做得正確的方面，以及2點以后在工作中需要改進的方面。老師幫助新入職護士進一步強化口服給藥標準作業程序，讓新入職護士把正確的給藥標準行為帶到臨床上，保障患者的安全。最后要求每位新入職護士參加培訓后須保密，不能告訴其他未參加培訓的新入職護士，以保證安全給藥情景模擬培訓順利進行。

1.3 質量控制

帶教老師納入標準為從事護理工作時間≥10年，主管護師及以上職稱；承擔新入職護士培訓時間≥3年；有豐富的臨床帶教經驗。7位帶教老師均為經醫院選拔的總帶教，共同負責兩組新入職護士培訓。帶教老師均參加了美國匹茲堡大學模擬教學中心ISIM課程，美國Paul E.Phrampus教授親自執教培訓，并獲得模擬教學導師證書。

1.4 評價方法

收集兩組新入職護士獨立上崗前口服給藥操作評價(安全給藥評價)和考核成績，同時收集觀察組新入職護士中文版Jeffries模擬教學設計量表(SDS)資料，其中口服給藥操作評價和考核是在模擬教學中心教室應用模擬人進行，每間教室僅允許1名新入職護士進行考核。

1.4.1安全給藥評價

根據美國醫院預防給藥錯誤指南和相關文獻[6-7]設計安全給藥評價表，包括核對藥名正確、核對藥物劑量正確、患者身份識別正確、給藥前評估變態反應史、服藥到口、知曉藥物的作用與不良反應共6個條目，每個條目以“正確”或“不正確”表示。

1.4.2口服給藥操作考核

根據《臨床護理實踐指南》[5]設計，內容包括儀表、用物準備、患者評估、給藥前核對、給藥中核對、給藥后核對、協助患者服藥、用物處置、洗手記錄、觀察藥物不良反應共10個考核內容，總分為100分，80分為合格。

1.4.3SDS

采用SDS評估情景模擬培訓的教學設計、教學方案以及教學質量水平。SDS由朱芬芬等[8]翻譯，具有良好的信度和效度，其Cronbach’sα系數為0.948，內容包括目標與信息、支持、解決問題、引導性反饋、仿真性5個維度共20個條目。量表采用5級評分,選項依次為完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意，相應的評分為1～5分,得分越高，評價越高。同意率為同一維度條目中選擇同意和完全同意的百分比。觀察組在情景模擬培訓后采用掃描微信二維碼的方式填寫調查量表。

1.5 統計學方法

采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，進行雙人錄入核對，以保證數據錄入的準確性。應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用(均數±標準差)進行描述，組間考核得分比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數和百分比進行描述，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新入職護士安全給藥評價比較

觀察組新入職護士安全給藥評價正確率高于對照組，見表3。

表3 兩組新入職護士安全給藥評價 人數(%)

2.2 兩組新入職護士口服給藥操作考核得分比較

觀察組新入職護士口服給藥操作考核得分為(96.10±1.33)分，對照組得分為(84.84±5.17)分，經比較，t=19.794，P<0.01。

2.3 新入職護士對情景模擬教學設計評價

參加安全給藥情景模擬培訓的105名新入職護士SDS評價較高，5個維度同意率達到96.2%～99.0%，見表4。

表4 新入職護士SDS的評價(n=105)

3 討論

3.1 安全給藥情景模擬培訓能提高新入職護士的安全給藥實踐能力

口服給藥常規培訓方式采用理論授課、操作練習的方式，新入職護士僅掌握此項操作的步驟和方法，不能有效與臨床實踐進行結合，易造成理論與實踐相脫節的情況，也易忘記操作步驟而發生給藥錯誤。安全給藥情景模擬培訓重在情景的模擬，給新入職護士提供了一個仿真的臨床給藥情景，可以讓新入職護士“親臨”真正的臨床實踐，以實際工作的態度應對，而情景模擬中的患者為標準化患者，即非真實患有疾病的患者，模擬操作即使發生錯誤可能也不會對患者造成傷害，可使新入職護士大膽地參與練習，從而提高了護士給藥操作參與性。情景模擬課程具有嚴格的步驟和時間安排，從開場介紹、口服藥物核查、患者身份核查、患者評估、藥物宣教、服藥到口到最后的反饋，每一步有時間的規定，課程連貫緊湊。課程的最后一步反饋環節，通過老師GAS結構式的引導,新入職護士清晰地知道自己的錯誤且印象深刻，在之后的臨床工作中能夠舉一反三，融會貫通。同時，安全給藥情景模擬培訓中突發情景設置，鍛煉新入職護士面對臨床突發情景的應對能力，進而增加了新入職護士獨立上崗后面對突發情況的處理經驗，從而保證了給藥安全性。本研究結果顯示，觀察組新入職護士安全給藥評價中核對藥名正確、核對藥物劑量正確、患者身份識別正確等正確率高于對照組，同時觀察組口服給藥考核得分高于對照組，經比較，差異均有統計學意義(P均<0.01)。說明安全給藥情景模擬培訓方案可提高新入職護士的安全給藥實踐能力，與Brannan等[9]和Silveira等[10]的研究結果一致。

3.2 新入職護士對情景模擬培訓評價較高

Cart等[11]檢索了25篇有關仿真模擬教學的研究，認為高仿真模擬除了能鞏固學生的護理技能外，還能增強其自我效能感、滿意度、自信心和評判性思維。學生反饋該教學法能讓人感覺置身于病房實習一般，模擬患者的真實感讓其能更為認真地參與學習[12-14]。本研究中的模擬教學課程根據美國匹茲堡大學ISIM設置，教學目標根據美國醫院預防給藥錯誤指南[6]等相關文獻和《臨床護理實踐指南》口服給藥操作標準進行設計，具有合理性和科學性。安全給藥情景模擬培訓安排于模擬教學中心，和臨床病房具有相同的設施、相同的口服藥和發藥工具；而標準化患者也讓新入職護士體驗了在真實臨床環境中進行給藥操作的感覺，具有較好的仿真性。安全給藥情景模擬培訓時，特意設置了突發情景，如患者姓名錯誤、藥物名稱錯誤、藥物劑量錯誤等，使新入職護士通過培訓后印象非常深刻，具有一定實用性。在情景模擬培訓課程中，老師是引導者，在新入職護士操作前，老師會進行開場介紹，消除新入職護士的恐懼心理；在操作過程中遇到困難時，老師會適時地對新入職護士進行提示，幫助新入職護士順利完成情景模擬操作，提高了新入職護士的參與性，同時增加新入職護士的主動性。本研究結果顯示，105名新入職護士對此次情景模擬培訓的評價較高，SDS 5個維度20個條目得分均高于4分，同意率在96.2%～99.0%。說明新入職護士對情景模擬培訓評價較高。

3.3 本研究不足

本次研究存在一定的不足之處。首先，本研究為單中心研究，且樣本總量較少，尚缺乏足夠的證據以證明上述觀點。其次，因國內安全給藥評價方法研究較少，故本研究在引用相關國內外文獻基礎上自行設計安全給藥評價表以評價新入職護士的給藥安全，此表信效度方面有待進一步研究論證。因此，希望今后在本研究的基礎上，通過大樣本、多中心、前瞻性研究，對模擬教學的培訓效果作進一步論證。