自制頭頸肩體位枕在兒童寰樞關節旋轉移位牽引中的應用

鄭瑞真，鄭英智，陳瑜婷，楊乃群，許雪明，賴彩平，洪玲玲，陳美華，李淑端，葉萍萍

泉州市正骨醫院，福建泉州 362000

寰樞關節由寰樞側方關節、正中前關節及后關節組成，翼狀韌帶、寰椎橫韌帶、寰樞副韌帶維持關節穩定，限制過度運動。兒童因骨骼發育尚未成熟，寰樞椎關節囊及韌帶較松馳，容易在外力作用下脫位，或因上呼吸道感染、咽炎或頸部感染等病理原因導致自發性脫位，早期臨床表現為突發性斜頸、疼痛、頸椎活動受限。寰樞關節是脊柱活動度最大的關節，承擔著頸椎50%的旋轉和12%的側屈運動，因此維持寰樞關節穩定性非常重要。采用牽引治療可有效恢復頸椎的運動功能，防止畸形，緩解臨床癥狀[1]。枕頜帶牽引是目前治療兒童寰樞椎旋轉性半脫位療效較確切的一種方法[2]。目前，臨床上牽引時多采用水墊浴巾、鹽袋或沙袋固定頭頸肩部，但由于牽引物品復雜，患兒好動、依從性差等原因，牽引效果不佳。為了解決上述問題，泉州市正骨醫院小兒骨科設計了頭頸肩體位枕，并在寰樞關節旋轉移位患兒牽引中應用，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。納入標準：符合寰樞關節旋轉移位的診斷標準[3]，年齡5～14歲，能表達自我感受。排除標準：有聽力或視力疾病者，不配合牽引治療者。2018年1月至2019年3月，符合納入和排除標準的患兒90例，按隨機數字表分為對照組和觀察組，各45例。對照組：男27例，女18例；年齡5～12歲，平均(9.0±4.0)歲；合并上呼吸道感染30例。觀察組：男31例，女14例；年齡5～11歲，平均(8.5±3.5)歲；合并上呼吸道感染32例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 干預方法

患兒按寰樞關節旋轉移位的常規治療方法進行干預。即給予臥位休息，枕頜帶頸椎牽引，觀察患兒枕部及耳廓皮膚受壓情況、呼吸情況、雙上肢肌力情況、頸椎生理曲度恢復情況，加強心理護理、健康宣教，落實基礎護理和專科護理。

1.2.1對照組

采用原有的體位墊方式進行頸椎牽引。用水墊及浴巾進行頸椎牽引的體位準備，取46 cm×32 cm水墊1張、家用浴巾1條、洗臉用毛巾3條、1 kg的沙袋2個及枕頜帶、牽引繩、牽引重錘。將浴巾以水墊的長寬包裹水墊，折疊平整，放置患兒肩部，以墊高患兒雙側肩部；取1條毛巾以圓筒狀折疊好，墊高患兒頸部；毛巾包裹1 kg的沙袋，沙袋平整無皺褶，將包裹好的沙袋放置患兒頭部兩側靠近耳廓處。上述體位安置好，按枕頜帶牽引方法進行牽引，在患兒休息或吃飯時放松牽引，每天牽引時間不少于16 h，牽引時間為1周。干預過程，責任護士定時詢問患兒的感受，注意調節水墊的位置，使水墊處于肩部位置，夏季將室溫控制在22～24℃，以增進患兒舒適感，冬季氣溫較低，使用較厚的浴巾包裹水墊，防止寒冷刺激，也可采用小毛毯墊高肩部。在牽引過程中，若患兒出現呼吸困難、嘔吐或其他不適，先暫停牽引，觀察處理后再行牽引。

1.2.2觀察組

采用自制頭頸肩體位枕進行頸椎牽引。

1.2.2.1 頭頸肩體位枕的制作

頭頸肩體位枕分別由頭枕、側枕(2個)、頸枕、肩枕組成。用雙層棉布縫制頭枕和側枕、頸枕、肩枕外套，頭枕與側枕共同外套50 cm×20 cm，頸枕外套22 cm×10 cm，肩枕外套72 cm×32 cm，均在1條長邊上裝上拉鏈，頸枕的兩長邊分別與頭枕、肩枕接觸邊縫合一起，使之固定成一體。頭枕和頸枕以聚酯纖維填充，側枕以曬干的蕎麥填充物填充，肩枕以海綿填充物填充。頭枕長18 cm、寬16 cm、厚度1 cm，頸枕長20 cm、寬6 cm、厚度3 cm，側枕長18 cm、寬10 cm、厚度6 cm，肩枕長70 cm、寬30 cm、厚度3 cm。將準備好的頭枕、側枕、頸枕、肩枕裝入各自外套中，拉上拉鏈，制作完畢。頭頸肩體位枕實物圖見圖1。

圖1 頭頸肩體位枕實物圖

1.2.2.2 使用方法

研發投入強度(RD)：創新與制造業結構緊密相關，本文使用研發投入占GDP的比重衡量創新程度，記為RD。

將頭頸肩體位枕放置床頭，將患兒的肩部與體位枕的肩枕齊平，頸部放置于頸枕上，頭部置于頭枕上，兩邊的側枕高度高于耳廓位置，注意頭部兩邊的側枕與耳廓位置適宜，以免壓迫耳廓。上述體位安置好，按枕頜帶牽引方法進行牽引，在患兒休息或吃飯時放松牽引，每天牽引時間不少于16 h，牽引時間為1周。在牽引過程中，若患兒出現異常情況處理方法同對照組。自制頭頸肩體位枕進行頸椎牽引的使用圖見圖2。

1.3 評價指標

1.3.1調整頭頸肩位置的次數

責任護士每2 h巡視病房1次，對牽引患兒的體位進行觀察評估，了解患兒牽引的正確性(患兒肩部墊高，枕部墊高，頸椎呈過伸位)。若患兒在牽引過程中其中一項不符合要求，則進行調整，統計牽引第1天調整患兒牽引體位的次數。

1.3.2牽引的舒適度

責任護士在患兒牽引第2天應用線性視覺模擬評分標尺評價患兒牽引的舒適度。標尺由0～10數字從一端到另一端由低到高排列，0表示無不適，1～4表示輕微不適，5～7表示中度不適，8～10表示重度不適[4]。

責任護士每天依據美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2016年發布的壓力性損傷指南觀察患兒枕部和耳廓有無皮膚壓力性損傷，持續觀察7 d。皮膚壓力性損傷分期[5]，I期：指壓不會變白的紅斑，皮膚完整。II期：部分皮層缺損，伴有真皮層暴露，切口呈粉色或紅色，濕潤，也可表現為漿液性水皰，未暴露脂肪和深部組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。III期：全層皮膚缺損，可以見到皮下脂肪和肉芽組織，切口邊緣卷邊，可能會存在腐肉或焦痂。IV期：全層皮膚和組織損失，可以見到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶或軟骨，可見腐肉或焦痂。不可分期：損傷程度被掩蓋。深部組織損傷：深度未知。

1.3.4臨床療效標準

牽引1周后由主治醫生、經管醫生、責任護士共同對患兒的臨床癥狀、頸椎活動度、影像等資料進行臨床療效評價。痊愈：癥狀基本消失，旋轉無明顯受限，影像學檢查解剖復位；顯效：主要癥狀大多消失，旋轉功能好轉，影像學檢查基本復位；改善：癥狀部分好轉，旋轉功能較前改善，影像學檢查部分復位；無效：癥狀、旋轉功能及影像學檢查好轉不明顯[3]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行統計分析，等級資料采用秩和檢驗，非參數用Mann-Whitney檢驗方法，雙樣本用Kolmogorov-Smirnov檢驗方法，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒牽引第1天調整體位次數的比較

牽引第1天觀察組患兒調整體位次數少于對照組，見表1。

表1 兩組患兒牽引第1天調整體位次數的比較 例

2.2 兩組患兒牽引第2天牽引舒適度比較

牽引第2天觀察組患兒牽引舒適度優于對照組，見表2。

表2 兩組患兒牽引第2天牽引舒適度比較 例

2.3 兩組患兒牽引7 d內枕部及耳廓皮膚壓力性損傷程度的比較

觀察組患兒牽引7 d內未發生枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，對照組6例患兒發生I期枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，經Fisher精確檢驗，P=0.013。對照組6例患兒枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，給予體位調整等處理，2 d后癥狀改善，瘡面基本愈合。

2.4 兩組患兒牽引1周后臨床療效的比較

觀察組牽引1周后臨床療效優于對照組，見表3。

表3 兩組患兒牽引1周后臨床療效的比較 例

3 討論

傳統的水墊浴巾、鹽袋或沙袋固定頭頸肩部進行牽引時，為使頸椎處于過伸位，臨床上常使用棉墊或浴巾墊高患兒背部[3]，但存在一定弊端，如頸部懸空，頸部因缺乏支撐不能穩定頸椎關節；患兒天性頑皮，頭部沒有固定造成左右搖晃，容易引起枕頜帶的卡壓造成新的損傷；因患兒移動，棉墊或浴巾移位而影響墊高背部，不能保證頸椎處于過伸位的效果，導致牽引的失效。自制頭頸肩體位枕將頭枕、側枕、頸枕、肩枕固定一體，不易移動，避免了患兒移動時體位枕的分離；頭頸肩體位枕中的頸枕托起患兒的頸部，使患兒頸椎處于生理曲度，有利于患兒頸椎生理曲度的恢復，同時頭枕低于頸枕，保證患兒頭頸部處于自然放松的狀態；兩側的側枕有效地起到頭部制動的效果，避免患兒因頭部移動導致枕頜帶壓迫頸部，引起呼吸困難等不良后果。同時，頭頸肩體位枕柔軟舒適，外套及填充物對人體皮膚無刺激無異味，對皮膚不會產生壓力性損傷，增加患兒臥位牽引時的舒適感；頭頸肩體位枕的使用，讓患兒的牽引位置更為合理、不易改變體位，減少了護理人員的工作量，同時保障患兒的牽引效果。本研究顯示， 牽引第1天觀察組患兒調整體位次數少于對照組，牽引第2天觀察組患兒牽引舒適度優于對照組，觀察組患兒牽引7 d內未發生枕部及耳廓皮膚壓力性損傷，而對照組發生6例，觀察組牽引1周后臨床療效優于對照組，經比較，差異均有統計學意義。