小而密低密度脂蛋白膽固醇與老年冠心病患者冠脈病變程度的相關性

沈月爽 趙魯杭 楊家虎 張洪瑞

(1浙江大學基礎醫學院，浙江 杭州 310000；2浙江醫院)

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)，是臨床較常見的缺血性心臟病，主要由于冠狀動脈發生粥樣硬化，造成血管管腔逐漸變窄、堵塞，導致心肌細胞缺血、缺氧而出現壞死的病變〔1,2〕。該病好發于老年群體，具有典型的發病率高、致殘率高、死亡率高的三高特點〔3,4〕。患者常以呼吸困難、乏力、胸痛等一系列病癥為主要表現，病情重、預后差，直接對生命安全造成嚴重威脅〔5〕。CHD的發病基礎即動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化是由于脂質代謝異常，脂質顆粒尤其是低密度脂蛋白顆粒在動脈內膜沉積，形成白色斑塊，斑塊逐漸增大，最終導致斑塊破裂、血栓形成、管腔堵塞、閉塞，血流隨之發生改變，最終誘發缺血、心肌梗死等心血管事件〔6～8〕。CHD早期診斷與干預對改善患者預后尤為重要。本研究旨在探尋小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)與老年CHD患者冠脈病變程度之間的相關性。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧性分析2018年3～11月浙江醫院收治的182例老年CHD患者的臨床資料，其中輕度組64例、中度組55例、重度組42例、極重度組21例。輕度組男36例，女28例；年齡60～78歲，平均年齡(68.45±5.09)歲；病程10～37個月，平均病程(26.89±6.31)個月；平均體重指數(25.00±1.66)kg/m2；合并高血壓52例，糖尿病25例，呼吸系統疾病31例(每例患者可合并單重或多種疾病)。中度組男37例，女18例；年齡61～80歲，平均年齡(69.65±4.89)歲；病程14～37個月，平均病程(27.85±5.69)個月；平均體重指數(24.57±1.71)kg/m2；合并高血壓45例，糖尿病32例，呼吸系統疾病23例。重度組男27例，女15例；年齡61～79歲，平均年齡(69.10±4.83)歲；病程16～39個月，平均病程(26.76±6.22)個月；平均體重指數(25.30±2.02)kg/m2；合并高血壓35例，糖尿病31例，呼吸系統疾病17例。極重度組男13例，女8例；年齡63～77歲，平均年齡(71.10±74.22)歲；病程16～42個月，平均病程(26.33±6.32)個月；平均體重指數(24.62±2.12)kg/m2；合并高血壓18例，糖尿病17例，呼吸系統疾病12例。4組基線資料(性別、年齡、病程、體重指數等)均衡性良好(P>0.05)。

1.2入選標準 (1)納入標準：①均滿足《臨床冠心病診斷與治療指南》〔9〕診斷標準：臨床伴胸悶、胸痛，冠狀造影顯示至少存在1支主要冠脈堵塞程度超過50%及其以上；②年齡≥60歲；③患者臨床資料完整。(2)排除標準：①伴心臟其他病變，如心肌炎、肥厚性心臟病等；②入院前1個月內服調脂類藥物，合并影響脂質代謝的其他疾病，如甲狀腺功能減低、腎病綜合征等；③重要臟器功能不全者；④近3個月內行經皮冠狀動脈術或其他外科手術；⑤自身免疫缺陷型疾病；⑥伴腫瘤等惡性疾病。

1.3分組 根據1984年美國心臟協會相關標準聯合Gensini積分對其冠脈病變程度進行評估并分組。Gensini積分〔10〕：采用定量評分原則，即0分：無堵塞；1分：堵塞<25%；2分：堵塞≥25%且<50%；4分：堵塞≥50%且<75%；8分：堵塞≥75%且<90%；16分：堵塞≥90%且<99%；32分：堵塞≥99%；根據不同冠脈分支確定相應系數，左主干病變系數為5.0，左前降支、回旋支近段均為2.5，左前降支中段為1.5，左前降支遠段、右冠動脈、左回旋支中遠段均為1.0，小分支均為0.5，各分支積分=冠脈堵塞程度分值×相應系數；各分支積分的總和即為患者冠脈病變的最終積分。根據最終積分將冠脈病變程度分為四組：輕度組：<21分；中度組：≥21分且<40分；重度組：≥40分且<100分；極重度組：≥100分。上述積分判定結果由浙江醫院放射科2名臨床經驗較為豐富的高級職稱醫師進行，若雙方意見不統一時，通過商榷尚未解決時，邀請第三方資歷更高的醫師，并遵循其意見。

1.4sdLDL-C測定 清晨空腹狀態下，采取5 ml肘正中靜脈血置于促凝生化管中，以3 000 r/min的速度，離心10 min，取上層血清置于EP管中，放置在-20℃冰箱中保存，并標記姓名、性別、年齡、診斷，防止混淆，選取美國貝克曼庫爾特商貿有限公司提供的AU5400全自動生化分析儀，利用去除法準確測定血清中sdLDL-C水平，采用免疫比濁法測定載脂蛋白(Apo)B，酶法測定總膽固醇(TC)，非高密度脂蛋白膽固醇(NHDL-C)=TC-高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。sdLDL-C及其他血脂指標測定均由同一組臨床資質較高的檢驗科醫師進行。

1.5統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行單因素方差分析，χ2檢驗，Pearson相關性檢驗。

2 結 果

2.1各組脂類指標對比 極重度組sdLDL-C、ApoB、TCH、NHDL-C水平均>重度組>中度組>輕度組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組脂類指標對比

2.2血脂指標與Gensini積分相關性 sdLDL-C、ApoB、TC、NHDL-C均與Gensini積分呈正相關性(r=0.556、0.538、0.334、0.408，均P<0.001)。

3 討 論

血脂代謝異常是CHD發病的主要病理機制，因此將血脂指標控制在合適范圍內，對延緩CHD病程進展尤為重要〔11〕。膽固醇不僅能夠合成膽汁酸、維生素D、甾體激素等重要物質，還能夠參與組織細胞合成,是脂類代謝主要成員〔12〕，但單獨TC測定不能夠確切地反映HDL-C(冠脈粥樣硬化的保護因素)和NHDL-C(冠脈粥樣硬化的風險因素)，因此不能單獨作為判斷老年CHD風險因素的可靠指標。NHDL-C是老年CHD風險因素的可靠指標，美國膽固醇教育計劃(NCEP)已將其列為重要干預指標〔13〕。如前所述，脂質顆粒尤其是低密度脂蛋白顆粒沉積在冠狀動脈內膜是引起冠脈粥樣硬化的基礎，檢測LDL顆粒數量將是評估LDL致冠脈粥樣硬化作用的最直接方式，但受檢測技術影響，LDL顆粒數量檢測無法常規開展。每個LDL顆粒只含有一個ApoB，ApoB又主要存在于LDL顆粒中，因此ApoB檢測量基本可以代表LDL顆粒數量，檢測ApoB將能很好地反映LDL顆粒的致冠脈粥樣硬化的作用〔14〕。

LDL根據其顆粒、密度分為A型與B型，A型為大而輕的LDL，B型為小而密的LDL〔15〕。當肝臟合成三酰甘油(TG)減少時，肝臟主要分泌釋放小顆粒、含TG的極低密度脂蛋白(VLDL)1和含TG少的中間密度脂蛋白(IDL)2入血；當肝臟合成TG增多時，肝臟主要分泌釋放顆粒大、富含TG的VLDL 1和含TG少的(VLDL)2入血，經過肝脂酶和脂蛋白水解酶作用后，富含VLDL1內的TG被水解，形成sdLDL〔16〕。研究表明，sdLDL致冠脈粥樣硬化的作用較大而輕LDL更明顯，機制如下：①sdLDL中ApoB的結構與LDL受體親和力較低，使其不易被受體結合清除；②顆粒小且數量較多，比表面積較大，較易穿過血管內皮；③因其中唾液酸含量少，表面更容易暴露，更易結合血管壁上的陰離子蛋白多糖，從而進入血管內皮細胞，導致脂質沉積，產生大量泡沫細胞；④引起血管內皮細胞功能異常，對血管壁造成更持久的損傷〔17,18〕。sdLDL是優于LDL的冠脈粥樣硬化風險評價指標，是誘發動脈硬化的重要因素，控制sdLDL水平在合理范圍內，對延緩動脈硬化進程具有積極意義，利于改善老年冠心病患者冠脈病變進程。