慢性腎臟病頸動脈內膜中層厚度、紅細胞分布寬度與認知功能的相關性

時宏娟 張曉俊 李繼珍 王炎強 耿德勤

(1徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221006；2濰坊醫學院；3上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院；4濰坊醫學院附屬醫院)

慢性腎臟病(CKD)臨床主要表現為腎小球濾過率降低和腎功能損害，是心腦血管等疾病的重要危險因素之一，同時也是高血壓、糖尿病、冠心病的常見并發癥。認知功能障礙是CKD的常見并發癥，目前研究認為血肌酐(Cr)、尿素氮、尿酸、腎小球濾過率等生化指標與認知功能顯著相關，但具體機制目前尚不太清楚〔1〕。頸動脈內膜中層厚度(CIMT)增加是動脈粥樣硬化的早期表現，是心腦血管病的常見危險因素〔2〕。紅細胞分布寬度(RDW)反映紅細胞體積的變異程度，對急慢性腎損傷預后具有預測價值〔3〕。本研究擬通過對CKD患者CIMT及RDW進行檢測，探討其與認知功能的相關性，以期尋找認知障礙的早期預測指標。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2015年9月至2018年9月徐州醫科大學附屬醫院收治的慢性腎臟病患者為研究組。入組標準：①符合美國腎臟病預后質量(K/DOQI)指南中CKD診斷標準：估計腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/min；病程超過3個月。CKD 分期標準：3期：60 ml/min>eGFR≥30 ml/min，4期:30 ml/min>eGFR≥15 ml/min，5期:eGFR<15 ml/min；②未接受過透析治療、腎移植等；③初中或以上文化程度，意識清楚，能配合量表檢查；④年齡大于18歲。排除標準：①合并腦血管病、腦腫瘤、腦炎等器質性疾病和精神疾病者；②合并嚴重的心、肝、腎等臟器疾病者；③長期大量飲酒，服用抗膽堿能藥物、精神安定類藥物者；④妊娠、哺乳期女性。患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

選擇符合條件的CKD患者128例，其中男81例，女47例；年齡20～83歲，平均(51.1±15.6)歲，文化程度：大學10例、高中22例、初中31例、小學及以下65例。其中CKD 3期48例，CKD 4期46例，CKD 5期34例。另選擇年齡、性別、文化程度相匹配的健康查體者128例作為對照組。

1.2認知功能檢查 簡易智力狀態量表(MMSE)檢查：檢測患者的定向力，即刻、短時記憶力及注意力、計算能力、視空間能力、語言能力等。滿分30分，正常值范圍：初中及以上文化≥24分，評分越低，認知越差。

中文版蒙特利爾認知量表(MoCA)：該量表滿分30分，11項檢查內容，包括交替連線測驗、視空間與執行功能、命名、記憶力、注意力、句子復述、詞語流暢性、抽象、延遲回憶和定向力。正常值范圍：受教育程度年限<12 年者，測試結果加 1 分，≥ 26 分為正常，<26 分為認知障礙，評分越高，認知功能越好。

所有研究對象入組后次日進行上述量表測評，由經培訓的神經內科醫師在安靜、無外界干擾的房間內完成。依據量表測評數據將研究組分為認知障礙和認知正常兩組。

1.3CIMT測定 應用彩色多普勒超聲終端部儀對受檢者雙側頸動脈進行測量，超聲顯示血管壁結構分為內膜、中膜、外膜3層，內外膜之間的距離即為CIMT，在左右兩側取 6 點進行測量，取平均值進行分析。

1.4血液學檢查 研究對象均于入組后次日空腹采靜脈血送檢血液生化和血常規。根據Cr測定結果計算eGFR。

1.5統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行方差分析、χ2檢驗、Pearson分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，依據曲線下面積(AUC)評價各指標的預測價值。

2 結 果

2.1各組實驗室檢查結果比較 研究組認知障礙率(46.1%)明顯高于對照組(2.3%，均P<0.05)，CKD 5期認知障礙率明顯高于CKD 3期(P<0.05)。隨eGFR的降低，RDW、Cr水平明顯上升、CIMT明顯增加、認知功能明顯降低(P均<0.05)。見表1。

表1 各組實驗室檢查結果比較

2.2認知功能與RDW和CIMT相關性 研究組RDW、CIMT與MMSE、MoCA分別呈顯著負相關(均P<0.05)。見表2。

表2 研究組認知功能與RDW和CIMT的相關性

2.3認知障礙的預測價值 預測認知障礙時，eGFR、RDW、CIMT的AUC與AUC=0.500相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 eGFR、RDW、CIMT對認知功能的預測價值

3 討 論

本研究中CKD患者認知障礙發生率達46%，隨eGFR的降低，認知功能損害更加明顯，與文獻報道相似〔4〕。目前有關CKD對認知功能損害的發生機制，主要集中在CKD 與腦梗死、腦白質疏松、血管周圍間隙擴大、腦微出血等顯著相關〔5〕。本研究通過檢測患者RDW水平和CIMT，發現CKD各期，RDW水平和CIMT明顯高于對照組，且CKD5期的RDW和CIMT明顯高于CKD3期，提示eGFR降低導致RDW和CIMT升高。RDW是血常規檢查中的一項指標，反映紅細胞體積的變異程度，與紅細胞生成和降解受損有關，RDW水平增高提示紅細胞體積的離散程度增大。杜淑華等〔6〕研究認為RDW是中重度腦白質病變的獨立危險因素，高水平的RDW對中重度腦白質病變有一定的預測價值。RDW與血管性認知障礙的相關性研究發現RDW水平隨著血管危險因素的增多而增加，且可能幫助判斷血管性認知障礙的嚴重程度〔7〕。文獻報道RDW參與認知功能損害的機制可能與氧化應激、炎性反應及腎素-血管緊張素系統的過度激活等相關〔8〕。本研究亦發現RDW與MMSE、MoCA分別呈顯著負相關，且RDW是認知障礙的預測因素。提示，RDW可能是CKD患者繼發認知功能障礙的新型生物標志物。

CIMT增厚是動脈粥樣硬化形成的最早期表現，與認知功能障礙有顯著相關，能預測老年認知功能障礙的風險增加〔9，10〕。CIMT增厚認為是動脈粥樣硬化的早期非侵襲性標志〔11〕。本研究發現隨eGFR的降低，CIMT明顯增大、認知功能明顯降低，CIMT與認知功能呈顯著負相關，且CIMT是認知功能障礙的重要預測指標。CIMT增厚可導致頸動脈不同程度的狹窄，引起腦血流動力學改變，繼之出現腦組織能量代謝障礙、膽堿能受體缺失、腦白質疏松、神經元變性和缺失等，從而誘導認知功能障礙的發生和發展〔12，13〕。頸動脈粥樣斑塊和CIMT與腦室旁腦白質疏松密切相關，可有效預測腦白質病變的發生〔14〕。張會超等〔15〕研究顯示，CIMT是腦白質疏松發生的獨立危險因素，提示慢性腎臟病患者大血管功能和結構均已發生損害，腎功能損害可能通過彈性蛋白和膠原蛋白失平衡、炎性反應、非酶糖基化終末產物增加，血管內膜鈣化及血管平滑肌細胞表型轉換等病理生理機制引起動脈僵硬度增加。

綜上，CKD患者隨腎功能的惡化，腦大、小血管均出現不同程度的動脈硬化，繼之出現認知功能損害。RDW水平和CIMT檢測簡單易行，操作方便，對認知功能有一定預測價值。