乳腺包裹性乳頭狀癌MRI表現

劉 蓉，袁 飛，陳 皓，洪 楠

(北京大學人民醫院放射科，北京 100044)

2012版WHO乳腺腫瘤分類[1]將乳腺包裹性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma, EPC)定義為乳頭狀癌的一種變異型，其典型病理特征為低、中級別腫瘤性上皮細胞被覆于纖維血管軸心，周圍由纖維性囊包繞。現多認為EPC是一種低級別或惰性浸潤性癌，也可能是原位癌向浸潤性癌的一種“過渡”類型。單純EPC預后較好，可按原位癌處理；伴浸潤或導管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)時，則局部復發及轉移風險增大[2-3]。術前影像學檢查有助于明確診斷EPC并指導治療，其中MRI對EPC診斷具有一定優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月—2019年6月18例于北京大學人民醫院接受乳腺MR檢查且經手術及病理證實的EPC患者，均為女性，年齡43～75歲，中位年齡65歲；其中16例因偶然觸及或檢查發現乳腺腫物就診，2例因血性溢液就診；18均接受動態增強MR及DWI檢查，13例接受乳腺X線檢查。排除MR檢查前1年內患側接受手術或放射化學治療者。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR 750w 3.0T MR儀，乳腺專用表面線圈。DWI(Ax STIR-DWI)：b 1 000 s/mm2，TR 3 105 ms，TE 76 ms，掃描層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，FOV 35 cm×35 cm；軸位脂肪抑制T2W(Ax T2 FSE-IDEAL ASSET)：TR 3 923 ms，TE 85 ms，掃描層厚6 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×256，FOV 35 cm×35 cm；矢狀位脂肪抑制T2W(Sag FS T2FSE)：TR 2 500 ms，TE 85 ms，掃描層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣288×224，FOV 22 cm×22 cm；軸位T1W平掃+動態增強：TR 4.5 ms，TE 2.1 ms，掃描層厚3 mm，層間距0 mm，矩陣384×320，FOV 35 cm×35 cm，以高壓注射器經手背靜脈以2.5 ml/s流率團注0.25 mol/L馬根維顯15 ml，跟注30 ml生理鹽水，之后采用VIBANT序列連續無間隔采集6個時相，TR 4.5 cm，TE 2.1 ms，掃描層厚3 mm，層間距0 mm，矩陣384×320，FOV 35 cm×35 cm。

1.3 圖像后處理 采用GE AW 4.6工作站進行MRI數據測量及分析，以Functool軟件測量DWI圖像的ADC值，盡量避開囊變區域及病灶邊緣，選擇實性區域最大徑所在層面，于DWI信號最高區域勾畫3個ROI， 取ADC最小值納入計算。時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)分為漸進型、平臺型及流出型。

1.4 圖像分析 由2名有5年以上乳腺診斷經驗的醫師依據美國放射學會(American College of Radiology, ACR)乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system， BI-RADS) MRI第5版標準對圖像進行評估及描述，并通過討論達成一致意見。首先判斷病灶強化方式為腫塊或非腫塊樣強化，對多發病灶選長徑最大者納入統計。對腫塊觀察其形態、邊界及內部強化特點；非腫塊樣強化觀察其分布類型和內部強化特點。結合軸位及矢狀位脂肪抑制T2WI判斷病灶為囊實性或實性，T2WI有無環形低信號包膜、有無囊變及液平，是否伴有導管擴張，將平掃T1WI所示條索或分支狀高信號定義為導管擴張；于增強第1期及第6期評估有無環形強化包膜且呈延遲強化；以3D最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)重建圖像評估鄰近血管征(adjacent vessel sign, AVS)，發現1支或多支與病灶相連或貼近難以分開的血管時定義為AVS陽性，否則為陰性[4]。

1.5 病理診斷 病理醫師參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類[1]進行診斷。根據病理結果分為2組，單純EPC組7例，EPC伴浸潤或DCIS組11例。

1.6 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件分析單純EPC與EPC伴浸潤或DCIS 臨床及MRI表現差異。各連續變量中，患者年齡符合正態分布，用±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；病灶大小及ADC值不符合正態分布，用中位數(上下四分位數)表示，采用秩和檢驗。采用Fisher精確概率法比較計數資料。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 單純EPC組平均發病年齡(66.3±10.7)歲，EPC伴浸潤或DCIS組(62.7±11.2)歲，差異無統計學意義(t=0.67，P=0.51)。2組臨床均表現為乳房腫塊，各有1例乳頭溢血，差異無統計學意義(P>0.05)。18例均接受手術治療。2例接受腋窩淋巴結清掃，其中1例為EPC伴浸潤，術前患側腋窩淋巴結穿刺活檢陽性，新輔助化療后行保乳根治術及患側腋窩淋巴結清掃；1例為單純EPC合并對側乳腺浸潤性導管癌，患側腋窩淋巴結清掃未發現轉移，術前未見其他區域淋巴結或器官轉移。18例中，13例接受乳腺X線檢查，多為高密度圓形或卵圓形腫塊，2例周圍伴少許點狀鈣化。

2.2 MRI表現 18例EPC均表現為腫塊，16例單發，2例多發；5例伴非腫塊強化，且均為節段性強化；腫塊最大徑7～104 mm(中位數26 mm)，其中13例<30 mm。11例呈囊實性，7例伴壁結節、5例伴液平，10例圓形/卵圓形，8例不規則形；7例呈實性。11例邊界清楚，7例邊界不清楚，其中1例可見毛刺；15例可見環形延遲強化包膜，其中13例T2W平掃可見低信號包膜；腫塊實性區域ADC值1.12(1.01，1.34)×10-3mm2/s，其中14例>1.00×10-3mm2/s；12例呈實性區域不均勻強化，5例呈環形強化，1例為實性區域均勻強化。TIC 13例呈流出型，5例呈平臺型；16例AVS陽性，2例AVS陰性。見表1、圖1。2組腫塊最大徑、類型、是否合并非腫塊強化病灶、腫塊形態、腫塊邊緣、導管擴張，T2WI低信號包膜、ADC值、內部強化特征、環形延遲強化包膜、TIC類型、AVS差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

EPC占所有乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%[5-6]，為低級別或惰性浸潤性癌，預后良好。EPC多見于老年女性，偶可見于男性[2,5]，本組患者均為女性，中位年齡為65歲，與既往研究結果相符。不同于徐瑋等[7]的研究結果，本組單純EPC與EPC伴浸潤或DCIS 2組間年齡差異無統計學意義，考慮與樣本量小有關。本組6例ECP伴浸潤(6/18，33.33%)，5例伴DCIS(5/18，27.78%)，低于國外報道[5]，與國內研究[3,7-8]結果相近。

圖1 患者女，65歲，EPC伴DCIS，發現左乳腫塊8個月，近期增大 A.CC位乳腺X線片示乳頭后方圓形腫塊，邊界清楚； B.矢狀位T2WI見乳頭后方囊實性腫塊，實性部分表現為壁結節，囊內伴出血及液平面，周邊見環形低信號包膜； C.ADC圖示實性成分彌散受限，ADC值1.11×10-3 mm2/s； D.病理圖(HE，×100)示腫瘤細胞排列呈乳頭狀結構； E.增強掃描第1期軸位T1WI見腫塊實性部分明顯不均勻強化，囊壁輕度強化； F.同一病灶增強掃描第6期T1WI軸位見腫塊囊壁延遲強化，實性成分強化減低，呈“快進快出”模式； G.矢狀位MI圖像顯示多支血管與腫塊相連，AVS陽性； H.實性部分TIC呈流出型

表1 單純EPC組及EPC伴浸潤或DCIS組MRI表現

EPC具有獨特的組織學特點[1,3]，大體病理多為囊實性腫物，光鏡下可見明顯纖維性厚包膜，其內包裹的結節由纖維血管細乳頭構成，乳頭表面襯覆低-中級分化單一型腫瘤性上皮細胞，通常排列成實性或篩狀。本組EPC形態學MRI表現主要為邊界清楚的囊實性腫塊，增強掃描包膜呈延遲強化且T2WI呈低信號為其特異性表現，與病理所見纖維性厚包膜相符，實性成分可表現為壁結節，囊內可見液平面、出血，與既往研究[7-8]結果一致。少數EPC無肉眼可見囊腔形成，表現為實性腫塊。本組實性EPC多形態不規則、邊界不清楚，其中1例可見毛刺，形態學表現傾向惡性，MRI綜合ADC值及TIC可準確判斷其良惡性。

本組EPC實性區域ADC值中位數為1.12×10-3mm2/s，與既往研究結果[7]相似，且單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組間ADC值差異無統計學意義。SUROV等[9]對13 874個乳腺病灶進行Meta分析，惡性病變平均ADC值為1.03×10-3mm2/s，良性病變平均ADC值為 1.5×10-3mm2/s，良惡性鑒別閾值為1.00×10-3mm2/s，本組EPC病例中14例(14/18，77.78%)高于閾值，即EPC實性區域ADC值對良惡性鑒別作用有限，但有助于與其他疾病鑒別。

本組EPC主要強化表現為實性成分不均勻強化，且增強掃描最后一期多可見環形強化包膜，考慮與纖維包膜延遲強化相關；少數表現為環形強化，即包膜強化。TIC多數為流出型，少數為平臺型，與既往研究[7,9]相符，考慮與乳頭狀結構內纖維血管相關，因血供豐富而呈快進快出表現。本組EPC多數AVS陽性。AVS可顯示腫瘤生長過程中的新生血管，既往研究[4]表明AVS在乳腺惡性病變中的出現概率高于良性病變，可作為多因子評估乳腺癌的補充征象之一。本組1例表現為0.7 cm實性小結節，伴浸潤，發現AVS陽性對判斷良惡性有一定提示作用。既往研究[10-11]提出直徑≤2 cm病灶AVS陽性對惡性病變的提示價值較高；而直徑>2 cm良惡性腫瘤AVS陽性率均較高。

本研究單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組臨床及MRI特征差異均無統計學意義，考慮與樣本量小有關。另外，對于EPC的浸潤性尚存爭議，本組3例EPC伴浸潤僅纖維囊壁可見微小浸潤，影像學難以區分；僅EPC伴浸潤或DCIS組出現5例非腫塊樣強化病灶，均呈節段性分布，其中3例為EPC伴浸潤，1例EPC伴DCIS，組間差異無統計學意義，需加大樣本繼續分析。

EPC需與其他乳腺囊實性占位相鑒別。①部分浸潤性癌，尤其是三陰性乳腺癌病灶可因大量壞死而表現為邊界清楚的囊實性腫塊，動態增強掃描呈環形強化[12]，TIC多為流出型，但其好發于絕經前女性，且T2WI無低信號包膜，有一定鑒別意義；②導管內乳頭狀瘤，同為乳頭狀病變，可表現為囊實性占位，ADC值及TIC均與EPC類似，但導管內乳頭狀瘤一般在1 cm左右且伴導管擴張[13]，T2WI無低信號包膜；③黏液癌，好發于老年女性，可表現為囊性或囊實性腫物，增強掃描環形強化，但ADC值明顯高于EPC且TIC多為漸進型[14]。

綜上所述，EPC好發于老年女性，形態學多為邊界清楚的囊實性腫塊，實性部分ADC值彌散受限，周圍T2WI見低信號包膜，增強掃描延遲強化，病變實性部分TIC以流出型為主，AVS表現陽性，單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組在臨床及MRI表現無明顯差異。MRI能顯示EPC的形態、彌散加權成像及血流動力學特征，可為診斷及鑒別診斷提供重要參考。