不同病理級別膀胱神經內分泌腫瘤CT表現

諶丹丹，江新青，楊蕊夢，劉國順，魏新華

(廣州市第一人民醫院放射科，廣東 廣州 510180)

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor, NET)是起源于神經內分泌系統的一組異質性腫瘤，可發生于全身任何部位，以肺、胃腸道和胰腺最常見，原發于膀胱者罕見，占膀胱惡性腫瘤比例<1%[1]。腫瘤分級與其生物學行為、預后及治療方式密切相關，而不同病理級別NET的影像學表現存在差異。本研究觀察不同病理級別膀胱NET的CT特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月—2019年5月17例于廣州市第一人民醫院經病理確診的膀胱NET患者，男13例，女4例，年齡39～86歲，平均(63.5±13.8)歲。納入標準：①術前1個月內接受盆腔CT檢查，此前未接受任何治療；②臨床、影像學及病理資料完整。臨床表現：陣發性高血壓2例，伴排尿時心悸、出汗；尿痛、排尿困難2例；間斷或全程肉眼血尿，伴或不伴尿痛、尿急等癥狀12例。1例無癥狀，為體檢偶然發現。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者適度飲水以充盈膀胱。采用Toshiba Aquilion ONE 320層或16層螺旋CT機行盆腔掃描，范圍自髂棘連線至恥骨聯合水平，參數：管電壓120 kV，管電流180～300 mA，層厚2 mm，層間距2 mm，平掃后經肘靜脈注入非離子型對比劑優維顯(300 mgI/ml)1.5～2.0 ml/kg體質量行動態增強掃描，分別于注射對比劑后25～40 s(動脈期)、54～60 s(靜脈期)及5 min(延遲期)開始采集。

1.3 圖像分析 由2名具有10年腹盆部疾病影像學診斷經驗的副主任醫師采用盲法分析所有圖像，意見不一致時經討論決定，觀察腫瘤CT表現，包括最大徑、邊界(清或不清)、內部成分(包括囊變壞死、鈣化)、周圍侵犯及轉移(有無侵犯漿膜、鄰近組織器官、是否存在淋巴結或遠處轉移)，淋巴結轉移指短徑≥1 cm且增強后強化不均。于各期圖像上手動勾畫病灶ROI，盡量避開囊變壞死、鈣化或血管區域，將增強圖像ROI置于病灶強化最顯著處，獲得病灶平掃CT值(CTps)、動脈期CT值(CTa)及靜脈期CT值(CTv)，每期圖像測量3次，取其均值為最后結果，并計算腫瘤動脈期絕對強化程度(A)=CTa-CTps，靜脈期絕對強化程度(V)=CTv-CTps。

1.4 病理分級 由于膀胱NET鏡下形態與其他部位(肺、胃腸道及胰腺等)NET類似[2]，參照2010年WHO消化道NET分級標準，將膀胱NET分為G1～G3級。G1級：核分裂象數<2/10 HPF和/或Ki-67增殖指數≤2%；G2級：核分裂象數2～20/10 HPF和/或Ki-67增殖指數3%～20%；G3級：核分裂象數>20/10 HPF和/或Ki-67增殖指數>20%。其中G1和G2級(以下簡稱G1/2級)為低級別NET，G3級為高級別NET[3]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料以頻數表示。將17例膀胱NET分為低級別組(G1/2級)和高級別組(G3級)。采用兩獨立樣本t檢驗比較2組年齡、腫瘤最大徑、CTps、A值及V值差異；以Fisher精確概率分析比較組間性別及腫瘤邊界、囊變壞死、鈣化及周圍侵犯轉移差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例膀胱NET均為單發病灶，包括2例類癌(1例G1級、1例G2級)、6例副神經節瘤(5例G1級、1例G2級)、1例惡性副神經節瘤(G3級)及8例小細胞癌(G3級)。低級別組8例，男4例，女4例，平均年齡(54.1±12.7)歲；高級別組9例，均為男性，平均年齡(72.0±8.6)歲；2組間年齡(t=-3.43)及性別差異均有統計學差異(P=0.04、0.03)，高級別組年齡大于低級別組，且以男性多見。

低級別組腫瘤最大徑(1.35±0.61)cm，其中6例密度均勻，未見囊變壞死；8例均未見周圍侵犯及遠處轉移。高級別組腫瘤最大徑(3.08±1.34)cm，8例內見囊變壞死，8例見周圍侵犯及轉移(包括8例侵犯鄰近膀胱壁及周圍脂肪間隙、1例侵犯前列腺及2例淋巴結轉移)。組間腫瘤最大徑、囊變壞死、周圍侵犯及轉移差異均有統計學意義(P均<0.05)，而腫瘤邊界(P=0.05)及內部鈣化差異無統計學意義(P=1.00)。增強后低級別組腫瘤動脈期均呈明顯強化，CTa值78～128 HU，A值43～73 HU；高級別組腫瘤7例表現為動脈期輕-中度強化，CTa值41～68 HU，A值16～37 HU。組間A值差異有統計學意義(P<0.01)，CTps值及V值差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1及圖1～3。

表1 2組膀胱NET的CT特征比較

圖1 患者女，51歲，膀胱NET(G1級，類癌，Ki-67陽性率1%) A.平掃CT示膀胱右側壁小結節以短蒂與膀胱壁相連，最大徑約2.5 cm，邊界清，密度均勻，未見囊變壞死，短蒂內見斑點狀鈣化； B.增強動脈期CT示病灶明顯均勻強化

圖2 患者男，76歲，膀胱NET(G2級，副神經節瘤，Ki-67陽性率5%) A.平掃CT示膀胱左側壁小類圓形等-稍低密度結節，最大徑約1.2 cm，密度均勻，寬基底，凸向腔內，邊界欠清(箭示病灶)； B.增強動脈期CT示病灶明顯均勻強化，周圍脂肪間隙清晰

圖3 患者男，63歲，膀胱NET(G3級，小細胞癌，Ki-67陽性率90%) A.平掃CT示膀胱右后壁不規則形軟組織腫塊，最大徑約5.5 cm，密度不均，內見低密度囊變壞死區(箭示病灶)； B.增強動脈期CT示病灶輕-中度不均勻強化，凸向膀胱腔內，鄰近膀胱壁不規則增厚，與后下方前列腺分界不清，周圍脂肪間隙模糊

3 討論

2016年WHO泌尿系腫瘤新分類[4]根據分化程度將膀胱NET分為高分化腫瘤(包括類癌和不典型類癌)、低分化腫瘤(包括小細胞神經內分泌癌、大細胞神經內分泌癌)和副神經節瘤(排除發生于皮下交感神經節者)；根據核分裂象和Ki-67指數可將其分為3個病理級別，即G1～G3，分化程度較高的低級別(G1、G2級)腫瘤惡性程度低，預后良好，可行單純手術切除，而分化不良的高級別(G3級)腫瘤惡性程度高，預后差，手術切除病灶后應輔以放射及化學治療。術前明確腫瘤病理級別，對臨床選擇治療方案及預防復發具有重要意義。

原發于膀胱的NET較罕見，可見于膀胱壁任何部位，以側壁多見，其次是頂壁和后壁；好發于50歲以上中老年人，男性略多于女性。本研究高級別組年齡大于低級別組，且以男性多見，推測與小細胞神經內分泌癌好發于老年男性，且在高級別腫瘤中最多[5]有關。膀胱NET臨床無特異性表現，以血尿和排尿刺激癥狀最常見。膀胱起源于后腸末端膨大的泄殖腔腹側，無嗜銀或親銀特性的Kultschitzky細胞，因此發生于膀胱的NET無類癌綜合征表現。本組中12例(12/17)以血尿為首發癥狀，均無類癌綜合征表現，僅2例(2/17)副神經節瘤患者出現陣發性高血壓。

KIM等[6]發現隨病理級別升高，腫瘤最大徑有增大趨勢，本研究結果與之相符，高級別組腫瘤最大徑大于低級別組，高組別組6例(6/9)最大徑92.5 cm，而低級別組7例(7/8)最大徑<2.0 cm。低級別腫瘤密度多均勻，與周圍組織分界清晰；而高級別腫瘤密度多不均勻，內多見囊變壞死，與周圍組織分界不清，易侵犯鄰近組織或轉移，與既往報道[7-8]相符，即腫瘤病理級別越高，異質性越大，囊變壞死越明顯，侵襲性越強，突破包膜侵犯周圍臟器及發生淋巴結轉移的可能性越大。

本研究中2組腫瘤增強后動脈期強化程度不一，低級別組均見明顯強化，強化程度≥40 HU，而高級別組以輕-中度強化為主，強化程度≤40 HU；低級別組A值高于高級別組，即A值減低可能提示腫瘤病理分級更高。本研究結果與多項胰腺NET研究[9-11]結果均顯示動脈期腫瘤強化程度隨病理級別升高而減低。腫瘤血流量與微血管密度(microvascular density, MVD)成正比[12]，低級別腫瘤MVD高，增強后強化明顯；而高級別腫瘤MVD較低，增強后強化程度較低。但呂海娟等[13]發現直腸NET動脈期強化程度增高者病理分級更高，本研究結果與其相左，有待進一步觀察。

綜上所述，不同病理級別膀胱NET的CT表現有一定特征性，結合臨床有助于診斷。本研究不足之處： 樣本量小；研究比較G1級與G2級腫瘤特征；延遲掃描膀胱內對比劑充填，影響測量病灶CT值，未能全面描述增強CT特征。