成人非重癥水痘病毒性肺炎薄層CT表現

劉占輝，任慶云，李若旭，董強強，馬立偉

(1.河北醫科大學第一醫院放射科，河北 石家莊 050031;2.石家莊市第五醫院放射科，河北 石家莊 050021)

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)簡稱水痘，我國局部地區水痘感染發病率約占全部法定傳染病的41.8%[1]，且成人水痘患者呈逐年遞增趨勢[2]。VZV激活與機體免疫功能低下等因素相關，診治不及時可出現病毒性肺炎、心肌炎、腦炎、肝功能損害等并發癥，其中水痘病毒性肺炎較常見，在成人水痘患者中發生率達96%[3]。本研究回顧性分析水痘病毒性肺炎薄層CT表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月—2017年3月11例成人水痘患者，男9例，女2例，年齡15～37歲，平均(24.3±7.7)歲；均符合第8版《傳染病》學有關水痘-帶狀皰疹病毒感染診斷標準。記錄最高患者體溫，有無咳嗽、咳痰，腹痛、腹瀉等癥狀，有無干濕啰音，白細胞總數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白(C reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、谷丙轉氨酶及肌酸激酶等。

1.2 儀器與方法 采用Philips iCT 128層螺旋CT機行胸部掃描，范圍從肺尖至膈肌水平，管電壓120 kV，自動調制管電流，層厚1.5 mm，間隔1.0 mm，采用iDose4迭代重建技術，iDose水平為30%。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上胸部影像學診斷經驗的放射科主治醫師以雙盲法獨立閱片，評價肺內病變形態、大小、邊緣，有無小結節影、磨玻璃影及實變影，有無小葉間隔增厚、葉間胸膜增厚及胸腔積液等征象，意見不一致時經協商確定。

2 結果

11例均有發熱、皮疹，3例體溫<39℃，8例≥39℃；4例咳嗽、咳痰，2例頭痛，1例腹痛、腹瀉。肺部聽診均未聞及干濕啰音。實驗室檢查：8例CRP升高，10例PCT≤0.2 ng/ml，1例PCT0.5 ng/ml。1例白細胞總數升高(12.8×109/L)，1例白細胞總數略降低(3.12×109/L)，11例中性粒細胞百分比均在正常范圍。4例谷草轉氨酶升高(最高112 U/L)。2例肌酸激酶升高。1例支原體抗體陽性。

8例肺內多發實性小結節影，分布于各肺葉，包括小葉中心小結節、支氣管血管束旁結節及胸膜下小結節，其中4例可見結節影；3例肺內見彌漫性磨玻璃小結節影，1例伴結節(圖1、2)；10例小結節邊界不清，其中3例見典型暈征(圖3)；1例小結節內見小空洞(圖1)。2例葉間胸膜略增厚(圖4)。2例肺內支氣管管壁增厚(圖5)。1例右肺下葉見條索影，4天后復查消失。11例肺內均未見明確小葉間隔增厚、片狀純磨玻璃影、胸腔積液及縱隔淋巴結腫大。

圖1 患者男，34歲，水痘病毒性肺炎薄層CT A.左肺下葉后基底段見結節影(箭)； B.左肺上葉尖后段小結節內見小空洞(箭) 圖2 患者男,28歲，水痘病毒性肺炎，首次發熱后第13天，薄層CT圖像示雙肺上葉及左肺下葉上段見彌漫磨玻璃微結節影(箭)

圖3 患者女，32歲，水痘病毒性肺炎首次發熱后第10天，薄層CT圖像示右肺下葉后基底段小結節周圍暈征(箭) 圖4 患者男，15歲，水痘病毒性肺炎，首次發熱后第5天薄層CT圖像示右肺上葉微結節(短箭)，右側葉間裂胸膜略增厚(長箭) 圖5 患者女，26歲，水痘病毒性肺炎，首次發熱后第5天薄層CT圖像示左肺上葉尖后段支氣管管壁略增厚(箭)

3 討論

VZV屬于皰疹病毒科α亞型，為雙鏈DNA病毒，人是其唯一宿主。水痘病毒性肺炎的發病機制尚未完全明確，可能與VZV感染肺巨噬細胞，并在其中復制擴散有關[4-5]。本組11例患者均有不同程度發熱，雙肺均未聞及干濕啰音；合并肝功能損害4例、心肌受損2例，1例白細胞總數、谷丙轉氨酶、肌酸激酶輕度升高，經治療后恢復。CT薄層觀察有助于分辨肺小結節與支氣管血管和胸膜的關系，能夠幫助確定肺內小結節分布特征。

直徑約1～10 mm的小結節影在水痘病毒性肺炎患者肺部最常見[6]，但未見有關其密度特征的詳細描述。胸部薄層CT顯示本組病例肺內多發小結節影，多為分布于各肺葉的實性小結節，可見小結節純磨玻璃影，大多數邊界不清，3例小結節影周圍見典型暈征，5例伴有結節影(直徑>10 mm)，與既往報道[6]不完全相符。人工智能技術篩查可有效識別肺內微結節病變(<4 mm)，低劑量CT篩查顯示肺內小結節影邊界往往較清，而水痘病毒性肺炎小結節邊界較模糊。薄層CT有助于辨別肺小結節與支氣管、周圍血管及胸膜的解剖關系，進而觀察其肺內分布特征。本組肺內小結節影呈散在分布，較少局限于1個或2個肺葉內；4例肺內同時存在小葉中心小結節、支氣管血管束旁小結節及胸膜下小結節，提示其可能通過血行播散，患者出現肝功能和心肌受損也支持此觀點；3例雙肺彌漫存在實性和磨玻璃小結節影；11例未見片狀純磨玻璃影、小葉間隔增厚、胸腔積液及淋巴結腫大。CHONG等[7]報道5例水痘肺感染患者雙肺散在分布磨玻璃影和實變影，部分小葉間隔增厚，可能與病情較重、且其中3例存在基礎性疾病有關。

鑒別診斷：①麻疹合并病毒性肺炎：肺內常見多發小結節影，以同時存在斑片影、片狀磨玻璃影及小葉間隔增厚為主[8]；②人類偏肺病毒性肺感染(human metapneumovirus, HMPV)：可表現為肺內散在小結節影[6]，CT鑒別困難，應結合臨床及病理學檢查。

總之，薄層CT對輔助診斷水痘病毒性肺炎具有一定臨床價值。