王婷婷　潘素萍　陶光州

關鍵詞 法醫學鑒定 鼻骨骨折 CT 三維重建技術 應用情況

作者簡介：王婷婷、潘素萍，淮安市第一人民醫院司法鑒定所;陶光州，本文通訊作者，淮安市第一人民醫院司法鑒定所，主任醫師，碩士生導師，E-mail：13901409998@139.com。

中圖分類號：D919? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.172

法醫臨床鑒定工作用于鼻骨骨折鑒定，其中鼻骨骨折大多是鈍性暴力打擊或銳器砍擊致傷。當摔跌時由于外鼻與硬地面或其他物體發生碰撞，也會導致鼻骨骨折。針對不同鼻骨骨折的類型，可以將其分成單純線性骨折、粉碎性骨折兩個類別[1]。選擇常規的影像技術診斷鼻骨骨折易發生漏診、誤診，使鑒定結果發生偏差。選擇X線片診斷、CT冠掃加三維重建則具有較高診斷率。尤其是CT冠掃加三維重建診斷準確率極高。可以通過CT冠掃三維重建觀察鼻骨骨折部位，骨折程度，對于鑒定工作起到重要的作用。法醫鑒定工作應用X線診斷具有普及性，此種技術用于鼻骨骨折診斷對于骨折類型，區分單純線性骨折、粉碎骨折或其他類型骨折難度較大，影響了鑒定結果，甚至導致鑒定工作難以順利完成。本文對接受法醫學鑒定的鼻骨骨折患者52例為研究對象，分別應用X線攝影和CT冠掃加三維重建技術診斷，分析兩種不同診斷技術對法醫鑒定工作中鼻骨骨折的診斷價值，分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

對2018年3月-2019年12月接受法醫學鑒定的鼻骨骨折患者52例為研究對象，男性38例，女性14例;年齡19-49歲，平均（30.5？0.6）歲;臨床表現出鼻部腫脹、鼻出血、骨擦感及骨擦音、眼挫傷等癥狀。骨折原因：鈍性暴力打擊26例，摔跌10例，車禍傷8例，其他8例;入選對象均知情研究并簽署同意書。排除了不配合法醫學鑒定的鼻骨骨折患者。以明確鼻部外傷史、鼻部X線CR片，CT冠掃三維重建圖像為診斷標準和依據。鼻骨骨折分成線性骨折，未發生明顯移位，線性骨折伴明顯移位，粉碎性骨折三個類型。

（二）方法

X線掃描選擇AGFA生產的ADC COM-PACT型系統。CT冠掃選擇美國GE生產Light Speed Plus實施CT掃描。采用16層螺旋CT掃描，將患者擺放為仰臥位，固定頭部后，對患者頭部眶上緣至硬腭處作為掃描范圍，控制掃描時間30-50s，設置電壓120kv，電流330mA，掃描層厚3-5mm，掃描螺距1-1.5mm。對于青少年掃描時，要注意做好保護頸部腺體，避免青少年受到輻射傷害，縮短掃描時間，防止晶狀體X線直接照射。檢測圖像進行三維影像重建處理，其中MPR是對鼻骨矢狀位圖像進行調整，改良鼻骨橫斷位、冠狀位的圖像。對橫斷圖像調整，保持其上雙側的對稱，使鼻骨正中矢狀位和矢狀線保持重合，對鼻骨長軸線、冠狀線調整為平行狀態。對橫斷位進行微調，以矢狀位作為基準線。再以SSD軟組織算法，通過目標結構適當調節圖像閾值，顯示鼻骨骨縫、骨折和骨孔，得出清晰的圖像，可以觀察組織結構。

（三）觀察指標

根據臨床資料標準，SSD圖像、MPR圖像對骨折閱片。根據法醫學標準將鼻骨骨折分成單純雙側或單側鼻骨骨折，未發生移位或成角;雙側或單側鼻骨骨折，出現明顯斷端錯位;粉碎性骨折，有單側或雙側兩條及以上鼻骨骨折線;骨縫分離型，檢測骨縫超出2mm，或縫隙發生錯位。

（四）統計學方法

使用SPSS20.0統計學處理，計數資料用（n/%）表示， 2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

（一）分析CT冠掃加三維重建鑒定鼻骨骨折的情況

螺旋CT冠掃加三維重建，單側或雙側無明顯錯位成角畸形骨折22例，占比42.3%;有單側或雙側明顯錯位成角畸形骨折26例，占比50%;4例為粉碎性、單側或雙側3處及以上碎片骨折，占比7.7%。

（二）對比CT冠掃加三維重建與X線的診斷結果

CT冠掃加三維重建可以完全反映出鼻骨骨折類型，X線攝影則具有一定局限性，經X線診斷鼻骨骨折41例，占比78.8%;X線片診斷線性骨折23例，可疑粉碎性骨折7例，粉碎性骨折11例;CT冠掃加三維重建診斷鼻骨骨折52例，占比100%，冠掃加三維重建診斷線性骨折16例，粉碎性骨折36例。兩種不同診斷技術， 2=12.3011，P=0.0004，對比差異具有統計學意義（P<0.05）。X線片對于骨折類型并不能準確的分辨，應用CT冠掃加三維重建則可以全方位顯示出骨折類型。

（三）影像學表現情況

X線檢測鼻骨骨折，觀察影像學表現出骨質斷裂、斷端不連續、線條狀透光影、粉碎性骨折。而且多合并變形、骨折碎片移位，有時患者還會表現出鼻額縫和鼻上頜縫分離。經CT冠掃加三維重建技術后，發現患者表現出外鼻腫脹，而且鼻骨間縫分離，出現斷端鼻骨移位，觀察骨折處在鼻骨中下部，表現出單側、雙側。觀察鼻中隔軟組織處有明顯的腫脹，嚴重時還會出現骨折。將CT冠掃加三維重建技術與X線技術對比，CT冠掃加三維重建可以更清晰的觀察到骨折結構的細微變化，圖像清晰，確定骨折類型，及時發現細小碎骨片。

三、討論

鼻處在面部正中突出部位，其骨質薄，一旦受到外力作用，就會發生骨折。法醫鑒定工作遇此類型較多。外傷鼻骨骨折多發生于鼻骨中下部，單純性線性骨折、凹陷或粉碎性的骨折。本文對鼻骨骨折患者分別用X線診斷與CT冠掃加三維重建，將其應用情況論述如下。

（一） X線診斷與CT掃描的優勢

X線攝影可以將X線成像聯合計算機技術，以不同介質與設備，對影像拍攝結果進行記錄，將影像顯示功能、存儲功能區分開，實現電腦影像系統的應用。而CT掃描可以經計算機軟件對鼻骨骨折相關數據進行收集，再將數據經計算機重建成三維立體圖像。X線診斷經計算機處理與傳統X線技術相比，對骨折類型診斷準確率明顯提高。可是，兩者成像機制類似，受鼻骨解剖結構影響，組織結構影像也易發生重疊，所以，也有一定程度的誤診率或漏診率，無法評價骨折單側或雙側。也無法判斷出骨折是否發生凹陷。CT冠掃加三維重建則可以解決X線診斷中不能解決的問題。CT冠掃對于隱性骨折診斷準確率更高，可以彌補CT橫掃中鼻骨骨折缺陷，使鼻骨可以維持完整形態，得出完整的骨折圖像。三維重建可以通過不同方向旋轉，對骨折部位進行觀察，形象觀察到骨折部位、骨折范圍和是否發生移位。了解骨折線形狀、碎骨片情況，碎骨是否發生位移。經軸面旋轉觀察骨折情況，通過多個方向和角度，對骨折部位進行觀察，可以有效評價鑒定鼻骨骨折的損傷類型[2]。

（二）CT掃描用于鼻骨骨折法醫學鑒定的價值

螺旋CT掃描經橫斷面顯示出骨折情況，通過冠狀面、矢狀面不同角度觀察骨折情況，多方位顯示，能了解鼻骨骨折線，了解鼻骨骨折類型和成角畸形角度、其周圍軟組織受損狀態。應用CT掃描同時，配合三維重建技術，可以實現立體模型，對冠狀掃描可以實現有效的補充。多層螺旋CT可以全面了解鼻骨骨折情況，用于骨折類型、部位、細微骨折線等鑒別。而且CT冠掃加三維重建技術明顯優于常規的CT影像學檢查，得出的鑒定結果更科學。CT三維重建可以通過立體空間觀察骨折形態、骨折類型，了解骨折線的走形和畸形成角[3]。

（三）研究結果討論

本次研究結果顯示，螺旋CT冠掃加三維重建，單側或雙側無明顯錯位成角畸形骨折22例，占比42.3%;有單側或雙側明顯錯位成角畸形骨折26例，占比50%;4例為粉碎性、單側或雙側3處及以上碎片骨折，占比7.7%;CT冠掃加三維重建可以完全反映出鼻骨骨折類型，X線攝影則具有一定局限性，經X線診斷鼻骨骨折41例，占比78.8%;CT冠掃加三維重建診斷鼻骨骨折52例，占比100%，兩種不同診斷技術，對比差異具有統計學意義（P< 0.05）。由于鼻骨骨折損傷鑒定損傷程度，會直接影響到鑒定結果，影響案件處理結果。只有確定鼻骨骨折性質，才能觀察到骨折和周圍結構的解剖影像，了解病理改變。研究結果證明了，CT冠掃加三維重建可以通過不同角度觀察骨折部位，了解鄰近組織結構解剖關系。既解決重疊問題，也能提高空間分辨率，為法醫鑒定提供數據依據。法醫鑒定鼻外傷鼻骨骨折，應用CT冠掃三維重建，能避免鑒定時發生爭議，也能避免發生漏診或誤診。

（四）鼻骨骨折法醫學鑒定注意事項

鼻骨由兩塊薄骨片組成，一旦發生骨折很難愈合。所以，法醫對鼻骨骨折鑒別時，要鑒別鼻骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折。掌握患者是否有鼻部外傷史，是否接受過身體檢查，了解患者住院資料，是否有外科手術治療史，是否有鼻部畸形復位史。分析案件情況，了解鼻骨骨折致傷物體、致傷作用方式等。再對外力作用對鼻骨骨折影響，結合臨床實際情況，綜合分析后，確定外力作用和實際是否具有一致性。閱讀患者的X線片與CT片。如果鼻骨骨折為新鮮骨折，骨折端呈銳利角，而且骨折斷端清晰，大多合并鼻軟組織腫脹。如果鼻骨骨折是陳舊骨折，骨折斷端則比較模糊，呈圓鈍角，邊緣表現出硬化征象，多合并骨痂，大多沒有軟組織腫脹。對疑似陳舊性鼻骨骨折，要定時復查，經CT動態觀察，明確鼻骨骨折是否為鮮新骨折。

（五）小結

綜上所述，外鼻在面部中央，面部損傷受暴力作用受損。鼻骨上部窄，不容易發生骨折。鼻下部較寬，片狀突出，受外力作用易發生骨折，還會形成畸形。對于鼻骨骨折損傷的法醫鑒定，使用常規CT、X線片等檢查易發生漏診、誤診，使法醫鑒定結果發生偏差。鼻外傷致鼻畸形，如果不能鑒別鼻骨解剖結構，不能判斷骨折線，在接受CT掃描加三維重建，則可以有效避免了誤診發生。能準確評判骨折類型和致傷機制。而且法醫與影像科醫師也要共同閱片，通過探討分析，才能得出準確的結論。

法醫學鑒定中鼻骨骨折應用CT冠掃加三維重建技術，可以直觀對鼻骨骨折進行反映，通過對骨折的類型、部位、細微骨折線等評判，得出精確的診斷結果。

參考文獻：

[1]惠軍成，王耀輝.探討多層螺旋CT各種后處理對鼻骨骨折法醫鑒定的臨床應用價值[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（53）：162-164.

[2]趙新玉，劉玉，仵志強.多層螺旋CT在鼻部外傷診斷中的應用及法醫學鑒定價值[J].實用醫學影像雜志，2017，18（3）：222-224.

[3]楊雪.鼻骨骨折法醫學鑒定探討[J].法制博覽，2019（4）：150.