髓芯減壓打壓植骨治療非創傷性股骨頭缺血性壞死的療效觀察

佟宇 張達義 郭海牛

摘要 目的 觀察髓芯減壓打壓植骨治療非創傷性股骨頭缺血性壞死的治療效果。方法 將我院2016年1月—2019年1月收治的非創傷性股骨頭缺血性壞死ARCOⅠB期—ARCOⅢA期患者為研究對象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采取股骨頭頸部開窗打壓植骨的治療方法;觀察組采取髓芯減壓打壓植骨的治療方法。隨訪1年，進行臨床療效評價。結果 治療后兩組患者疼痛評分（VAS評分）、髖關節功能評分（Harris評分）及影像學評分，較治療前均有明顯改善，改善程度觀察組明顯優于對照組，組間各項指標比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組髖關節塌陷情況明顯優于對照組（P<0.05）。結論 髓芯減壓打壓植骨治療非創傷性股骨頭缺血性壞死效果理想，值得推廣。

關鍵詞 股骨頭缺血性壞死;髓芯減壓;打壓植骨;療效觀察

中圖分類號? R687.3? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-055-03

股骨頭缺血性壞死是一種世界公認的骨科疑難性疾病，發病多集中在30～50歲的青壯年[1]，多數患者病情進展迅速，出現股骨頭塌陷，嚴重影響髖關節功能，對患者的生活、工作帶來極大不便。所以，股骨頭缺血性壞死的早診斷、早治療對預防股骨頭塌陷有重大意義[2]。我科應用股骨頭髓芯減壓、同種異體骨打壓植骨的治療方法對ARCOⅠB期—ARCOⅢA期非創傷性股骨頭缺血性壞死進行治療，取得了良好的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2016年1月—2019年1月收治的非創傷性股骨頭缺血性壞死ARCOⅠB期—ARCOⅢA期患者為研究對象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組男36例，女14例，年齡25～55歲，病程2～14個月;對照組男38例、女12例，年齡27～55歲，病程3～16個月。分組后兩組上述資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本治療方案經醫院倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除條件

納入條件：第一診斷符合股骨頭缺血性壞死診斷標準[3-4];病情分期為ARCOⅠB 期—ARCOⅢA期，且ARCOⅠ期壞死部位集中在股骨頭負重區;同意該治療方案并簽署知情同意書。排除條件：患側有外傷史者;合并其他疾病該診療法案無法順利進行者;依從性不佳者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

采取股骨頭頸部開窗打壓植骨的方法。于髂前上棘至股骨大轉子最高點連線取5～7cm切口，逐層分離，打開關節囊，于股骨頭頸部非負重區開骨窗，大小約1.5cm×1.5cm，刮除死骨，同種異體骨顆粒填充，骨瓣復位固定，傷口沖洗縫合，術后常規處理。

1.3.2 觀察組

采取髓芯減壓死骨去除打壓植骨的治療方法。患者仰臥位，全麻或腰麻，術區常規消毒，鋪無菌單，C型臂透視引導，股骨大粗隆下方2～3cm為進針點，克氏針進入股骨頭壞死病灶內進行鉆孔減壓，進針達距軟骨下骨邊緣0.5cm處。以進針點為中心做長約2～3cm縱行切口，逐層切開，鈍性分離肌肉至骨面，將直徑為11mm空心鉆沿克氏針鉆入，C型臂透視鉆頭到達距軟骨下骨邊緣0.5cm處。退出骨鉆，沿導針插入鉸刀至壞死區，旋轉鉸刀刮除死骨。拔除鉸刀，行骨道沖洗。將同種異體松質骨骨條及可誘導凍干脫鈣骨修整成骨顆粒，與慶大霉素攪勻后經植骨漏斗植入病灶并打壓夯實。再次將空心鉆置入骨道，反向旋轉壓實植入骨。用12mm絲攻擴大骨道外端，然后將同種異體腓骨段修整至適宜長度，將該骨段沿骨道打入至植骨區，透視所植骨顆粒均勻填實骨缺損區域且腓骨段位置適宜，沖洗傷口，逐層縫合，無菌包扎。術后常規處理。兩組患者術后均臥床1周左右，待髖部疼痛感明顯減輕后可扶雙拐下床活動，扶拐時間半年以上。堅持免負重的髖關節功能鍛煉，如空蹬自行車、蛙泳等。術后1個月、3個月、6個月、1年復查。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評分（VAS）

評價疼痛變化情況，最低評分為0分，最高評分為10分，分值越高疼痛越重。

1.4.2 臨床療效評價

采用Harris髖關節功能評分評價兩組患者的髖關節功能改善情況：滿分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。

1.4.3? 影像療效評價

采取《成人股骨頭缺血性壞死療效評價（百分法）草案》[5]，其中術前（40分）評分標準為：0—Ⅰ期35～40分;II期30分;III期25分;IV期20分。術后X線評價標準見表1。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件對數據進行處理分析，計量資料符合正態分布的以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗;不符合正態分布采用“中位數（P25，P75）”表示，組間中位數比較采用非參Mann-WhitneyU檢驗;計數資料計算百分數，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者VAS評分均明顯下降，并且觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后Harris評分的比較

治療前兩組患者Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者Harris評分均明顯升高，并且觀察組患者Harris評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后影像學評分的比較

治療前兩組患者影像學評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者影像學評分均明顯升高，并且觀察組患者影像學評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 股骨頭塌陷情況

治療后觀察組ARCOⅠ-Ⅱ期股骨頭塌陷或ARCOⅢ期股骨頭塌陷加重3髖（6.0%），對照組ARCOⅠ-Ⅱ期股骨頭塌陷或ARCOⅢ期股骨頭塌陷加重6髖（20.0%），觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.332 ，P=0.037）。

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科致殘率較高的疑難性疾病，全髖關節置換被認為是最經典、最成熟、效果最持久的手術治療方案[6]，目前保髖手術的治療效果也得到了廣泛的認可。針對早期、中期股骨頭缺血性壞死的髓芯減壓或頭頸部開窗、打壓植骨等保髖手術治療，可以有效的減輕股骨頭骨髓水腫、降低骨內高壓，減輕疼痛。手術在減壓、清除死骨的同時重建股骨頭內部骨支撐，有助于股骨頭血供及承重能力的再建與恢復[7]，延緩了股骨頭缺血性壞死病情進展，甚至可以免于髖關節置換。

在臨床效果觀察中我們發現，與股骨頭頸部開窗打壓植骨相比，髓芯減壓打壓植骨減壓更為充分，更能有效的減輕因骨髓高壓而引起的疼痛;死骨清除更為徹底，植骨不易留死角，有效填充股骨頭軟骨下骨缺損，更利于誘導新生骨生長及股骨頭內部血供重建。髓芯減壓打壓植骨手術過程中對髖關節囊無損傷，最大程度上保留了髖周血運，且降低了髖關節感染的風險，又很好的避免了因關節囊修復形成瘢痕、粘連而出現的髖關節功能障礙。打壓植骨后髓芯減壓通道植入同種異體腓骨段，不但可修復輕度塌陷的股骨頭外形，還可以重建股骨頭內部骨支撐。特別是針對壞死區域集中在股骨頭外側柱的壞死類型，通過植入同種異體腓骨段重建股骨頭外側柱，恢復其承重能力，更有效的防止股骨頭塌陷或進一步塌陷，其治療效果明顯優于無骨支撐的微創手術方法[8]。同種異體腓骨段植入減壓通道后還大大縮短了骨髓通道愈合時間，為預防股骨頸骨折的發生起到重要作用。

髓芯減壓打壓植骨治療早中期股骨頭壞死取得了良好的療效，該方法創傷小、操作簡便，能更有效果的緩解疼痛及改善髖關節功能，在預防股骨頭塌陷方面也取得了令人滿意的臨床效果，值得廣泛應用于早中期乃至中晚期股骨頭壞死的治療。

4 參考文獻

[1]? ? 丁強，孫楠，吳斐然，等.縫匠肌骨瓣移植治療FicatⅡ、Ⅲ期非創傷性股骨頭壞死[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（8）：841-843.

[2]? ? 李子榮.科學診斷和治療股骨頭壞死[J].中國修復重建外科雜志，2005，19（9）：685-686.

[3]? ? 何曉銘，龔水帝，龐鳳祥，等. 抵抗素水平與股骨頭壞死塌陷進程的相關性[J].實用醫學雜志，2019，35（4）：579-583.

[4]? ? 中華醫學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）[J].中國骨與關節外科，2012，5（2）：186-192.

[5]? ? 王巖，朱盛修，袁潔，等.成人股骨頭缺血壞死療效評價（百分比）草案[J].骨與關節損傷雜志，1994，9（2）：142-144.

[6]? ? 李子榮.股骨頭壞死臨床診療規范[J].中國矯形外科雜志，2016，24（1）：49-54.

[7]? ? 王秀利，王義生，吳學建，等.自體骨髓干細胞種植骨誘導活性材料移植聯合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死[J].中華顯微外科雜志，2017，40（2）：142-145.

[8]? ? 蔡偉斌，范積平，呂揚陽，等.髓芯減壓術、自體髂與骨髓間充質干細胞移植術聯合治療戰創傷致早期成人股骨頭壞死[J].廣東醫學，2016，37（1）：106-108.

[2020-08-13收稿]