中心靜脈置管外周靜脈穿刺處滲液的原因及控制

楊立香 范蘊賢

關鍵詞 外周靜脈穿刺的中心靜脈置管;穿刺處滲液;護理對策

中圖分類號? R472? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）10-090-04

經外周靜脈穿刺的中心靜脈置管 （Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）作為一條有效的中期或長期的輸液通道，由于其具有安全系數高、血管定位精確、疼痛不明顯等優點已在臨床上廣泛應用。但在應用過程中也存在一些并發癥，如：導管堵塞、靜脈炎、穿刺處滲液、水腫、穿刺處感染、導管漂移或脫出、敗血癥等[1]。其中患者可能由于免疫力低下、汗液刺激和置管等操作導致穿刺點滲液， 滲液發生率雖然僅為2.21%，但一旦發生不僅給患者帶來不適和痛苦，嚴重的甚至危及生命;同時還會給護理人員帶來困擾，影響護患關系，增加醫療負擔，干擾后期護理工作有序進行。現對PICC滲液的原因，預防及護理對策進行分析，旨在降低PICC穿刺處滲液及其所致損傷。

1 滲液原因

1.1 營養狀況差

腫瘤患者在化療中，經常因為藥物作用出現營養攝取不足、食欲不振、口腔潰瘍，加之疾病與機體消耗，多數患者伴有營養不良。特別是肝癌患者，肝功能出現障礙，血中白蛋白水平降低，血管彈性變差，皮下脂肪變薄，穿刺周圍組織松弛，無法包裹導管，致使穿刺部位滲液[2]。同樣，對于血小板減少和凝血功能差的患者，穿刺時易出現血液自穿刺口滲出[3]。

1.2 穿刺原因

1.2.1 穿刺部位及深度

上臂上、下1/3及肘下穿刺點靠近腋窩或肘窩，隨著肩關節、肘關節的活動，腋窩、肘窩的汗液分泌多，貼膜易翹起、松動，導管易活動，增加導管與血管內膜和穿刺點的摩擦，從而導致穿刺點局部滲液[4]。置管血管深度為1.5cm的患者，其出血和滲液的發生率高于深度為1.0cm和0.5cm的患者。血管過深者穿刺時穿刺針在皮下移行距離較長，容易損傷淺部血管和淋巴管，造成出血和滲液[5]。

1.2.2 穿刺方法

盲穿的穿刺針較粗，對皮膚、組織及血管的損傷較大，導管與組織之間留有腔隙，易滲血、滲液，且盲穿置管中穿刺點選擇在肘窩下表淺可視靜脈，靜脈管徑較小，留置導管期間，導管隨著關節活動，容易與血管內壁產生機械性摩擦、向外的滑動， 損傷血管內膜[6]，也會增加滲液機率。

1.2.3 穿刺時誤傷淋巴管

PICC置管對組織及穿刺周圍淋巴管均可造成一定程度的損傷，特別是反復穿刺和送管不暢者，導管極有可能刺破淋巴管造成淋巴液外滲。對于消瘦患者，皮下脂肪較少，淋巴管在上臂分布密集，穿刺后導管要在皮下行走一段距離后才進入血管，有可能刺破淋巴管，致使淋巴液沿導管滲出[7]。

1.2.4 擴皮方法

肘淺淋巴結位于肱骨內上髁上方、深筋膜的淺側、貴要靜脈的尺側，其輸出管伴貴要靜脈[8]，不同切口方向對皮下淋巴管的損傷程度不同，同時PICC穿刺口非炎性滲液與淋巴管損傷有主要關系[9]。如果采用橫切口切皮，刀尖與淋巴管垂直，淋巴管損傷較大，PICC穿刺處滲液較多。此外如果擴皮的切口過大，導管與組織間有腔隙，組織間液從腔隙滲出，也會造成PICC滲液增多。

1.3 纖維蛋白鞘形成

導管置入后，與血管內皮摩擦，造成內皮細胞損傷，激活機體凝血系統，促使纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，在導管周圍形成纖維蛋白鞘，沖管時則液體從穿刺點滲出嚴重，嚴重者還將影響導管通暢性[10]。

1.4 導管破裂

靠近穿刺點的血管內導管發生破裂時，同樣可以導致穿刺點滲液。導管破裂導致的滲液與輸液和封管相關。若輸液時出現穿刺點周圍皮下水腫、滲液量大且滲出液為補液，此時考慮為血管內導管靠近穿刺點處有破裂[11]。

1.5 穿刺點局部反應

穿刺點局部感染或皮膚過敏也可導致穿刺點滲液。如果穿刺點出現紅、腫、熱、痛，并有炎性滲出，系局部組織炎癥反應導致組織滲液;如果是貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水皰等皮疹，系局部組織變態反應導致組織滲液[2]。

2 預防及護理對策

2.1 針對患者病情給予的預防及護理

置管前評估患者凝血功能、血小板功能、營養狀況、有無使用抗凝藥物或血管活性藥物，針對患者情況采取預防性護理措施，例如：增加壓迫時間，彈力繃帶加壓包扎、遵醫囑加強營養、輸入蛋白、應用增血小板藥等，以減少滲血、滲液的發生機率。例如對口腔潰瘍發生高風險的患者，囑其少食餅干、巧克力等易導致菌斑堆積的食物;在化療前1天開始早晚2次使用復方氯己定漱口液與0.5%碳酸氫鈉溶液交替漱口，以清潔口腔 ;對已經發生口腔潰瘍的患者早晚刷牙后，取復方氯己定漱口液10mL含漱[12]。疑有真菌感染，加用氟康唑局部涂抹，疼痛劇烈者用2%利多卡因涂敷、噴霧或者含漱 [13]。

2.2 穿刺部位選擇

選擇上臂中段皮膚平坦，易于貼膜，不受肘關節、肩關節活動及汗液影響的部位，以減少并發癥，增加患者舒適度[4]。例如可以選擇尺寸足以支持PICC導管的肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和肱靜脈。對于成人，建議選擇導管-靜脈比例等于或小于45%的靜脈位置[14]。

2.3 提高穿刺技術

必須由專門經過培訓并考核合格的專科護士負責PICC的置管，同時要在B超引導下進行穿刺，減少反復穿刺對血管、周圍淋巴管及神經組織的損傷，從而降低靜脈炎、滲血、滲液的發生率。

2.4 改進切皮及送鞘方法

擴皮時縱切口患者滲液發生率及持續時間明顯低于橫切口患者[15]。使用鈍性分離法，先用擴張器擴張分離皮膚和組織，再將血管鞘置入，可降低血管和皮膚損傷，有效避免滲血和滲液的發生[16]。

2.5 做好指導，科學維護

置管前向患者講解配合要點和注意事項。置管后做好PICC置管的健康宣教，如鼓勵患者適量活動置管肢體，如多做握拳動作，輸液時抬高手臂、改變睡眠姿態等[17]。輸液完成后正確封管，動作輕柔，做好導管維護。

2.6 纖維蛋白鞘的預防及護理

在滿足治療需求的前提下，置管前選擇材質相對較好、生物相溶性高的導管進行穿刺，并且保障導管與血管壁之間的血流充分，避免形成纖維蛋白鞘。同時，在導管的日常維護中，護理人員需要增加沖封管的次數，避免纖維蛋白鞘形成[18]。在導管使用期間每1～2周用4%碳酸氫鈉溶液封管一次[19]。若診斷為纖維蛋白鞘時需及時通過導管泵入尿激酶，與使其與纖維蛋白、紅細胞接觸溶解;用等滲鹽水250mL+ 尿激酶50萬U注入導管，持續微泵控制24小時后接液體觀察點滴情況，如滴速恢復基數水平，給予B超復查，如滴速未恢復基數水平，同法再用尿激酶1次，并注意檢查凝血功能，觀察有無出血傾向[20]。

2.7 導管破損的預防

有文獻報道，導管破損與劇烈運動、沖封管時注射器的選擇、高壓推注、封管手法、換藥手法、固定方法不當、置管中導管損傷及導管老化有關[21]，因此要對各級護理人員進行培訓，經考核合格后才能進行有關PICC的護理操作。加強對患者及家屬的健康宣教，告知患者避免過度活動及在導管附近使用剪刀或尖銳物品，不要玩弄導管，禁止置管側手臂提重物。使用10毫升注射器或專門設計（產生較低的注射壓力的10毫升直徑注射器筒）的注射器評估導管功能，如果遇到阻力和/或不能抽吸回血，則應注意是否存在其他問題，不能暴力沖管[14]。非耐高壓導管嚴禁高壓推注造影劑。換藥和置管時動作輕柔，撤導絲時一步到位，防止損傷導管。固定時體外導管在穿刺點外側呈“L”形或“S”形彎曲固定，此法可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲[22]，同時屈肘檢查連接器與硅膠管連接處有無折曲，無折曲方為固定到位，可避免肘關節活動時引起折管[21]。嚴禁膠布粘貼導管，按廠家說明期限使用導管。

3 滲液的護理

3.1 調整導管位置

導管外露過短，患者不活動時就存在牽拉傷口，而固定的力量又較大，壓迫傷口，傷處組織血運降低，影響傷口收縮功能，導管與周圍組織間隙過大，組織液滲出，牽拉導管和肌肉活動都會影響傷口的穩定性[23]。在嚴格無菌技術下，牽著導管慢慢調整，變換角度要小，動作輕柔，尋找滲液減少甚至停止的位置，停止滲液的位置即固定的最佳位置[24]。

3.2 選擇合適的換藥貼膜方法

3.2.1 改良換藥法

欽曉英等[25]發現改良換藥法滲液可以從透明敷料小孔溢出由紗布敷料吸收，外部彈力繃帶加壓包扎，減少滲出且能及時吸收滲液，可以降低換藥頻次，從而減少反復撕膜導致的皮膚撕脫傷的發生，還可降低因滲液致貼膜松動導致的脫管及穿刺處感染的發生率。

3.2.2 泡沫敷料及多層紗布加壓

康惠爾泡沫敷料是一種活性親水材料，將材料與傷口接觸后能水化溶解壞死組織，吸收穿刺點滲液及膿性分泌物，保持局部的濕性環境加速穿刺點的愈合，泡沫敷料與多層紗布的聯合應用，不僅可以保持穿刺點滲液被吸收，而且其密閉的環境能有效隔絕外界環境細菌的侵入，減少了傷口感染的發生，因此將康惠爾泡沫敷料聯合多層紗布應用于穿刺點處的滲液具有較好的效果[26]。

3.2.3 親水纖維含銀敷料

親水纖維含銀敷料在PICC穿刺處滲液的應用中具有很好的優勢[27]。首先含銀敷料具有廣譜抗菌作用，能預防血流感染，延長換藥間隔，對滲血滲液傷口具有收斂作用且能促進傷口愈合;其次此種材質與皮膚的貼合度較好，脫管風險降低;再者患者使用親水纖維含銀敷料會有較高的舒適度。鑒于以上種種優點，在臨床護理工作中處理穿刺處滲液時可以考慮使用此種敷料。

3.2.4 液體創可貼

有研究[28]表明，液體創可貼在處理PICC滲液方面效果顯著，液體創可貼可快速干燥并形成透氣、防水有彈性的保護膜，將創面的持續消毒功能與持續保護功能合二為一，同時還具有止血、舒適、去時無痛、不損傷皮膚等優點。

4 小結

PICC 穿刺部位滲液原因比較復雜，可能與患者自身疾病因素、穿刺操作因素、導管破裂、纖維蛋白鞘形成、穿刺后皮膚反應等諸多因素有關，甚至目前仍有一些不明原因的滲液發生[29]。為了減少滲液的發生，置管前要充分評估患者的病情及治療方案，針對患者病情給予預防性的護理措施，置管時選擇好穿刺部位、提高穿刺技術、改進切皮及送鞘方法，置管完成后做好健康指導，科學維護。同時要做好纖維蛋白鞘、導管破損的預防及護理。發生穿刺點滲液后，應根據發生滲液的原因，給予調整導管位置、選擇合適的換藥貼膜方法等處理。對于滲液遷延不愈或愈合時間長的患者，做好維護，防止感染[30]，同時要做好患者的心理疏導，取得患者及家屬的理解和配合。

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[2020-07-15收稿]