發熱門診的標準化管理及中醫藥防控技術

李瑩 武振紅 沈亮 吳琛 董亮 張華春 平立 王奕 沈天白 陸巍 陳昕琳 張瑋

關鍵詞 發熱門診;標準化管理;中醫藥防控

中圖分類號? R24? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-100-03

發熱門診是醫院為發熱病人和不明原因肺炎病人設置的專門就診場所，隨著2019年末開始的新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）疫情發展，各級各地區發熱門診病人量明顯增加，如何在有限的醫療資源情況下，高效高質量的完成發熱病人篩選和救治工作，是各醫療機構面臨的嚴峻挑戰。健全完善發熱門診日常防控工作，標準化管理，將有助于防止交叉感染、規范工作制度流程;同時配合中醫藥防控措施將進一步提高臨床療效、保護高危人群[1]。以本次疫情為實例進行實施和考評，結果將有助于健全完善發熱門診的工作體系，提高發熱門診對感染性疾病的防控能力，并為其他醫療機構發熱門診防控工作提供借鑒。

1 標準化管理方法

1.1 組建發熱門診管理小組

由醫療院長、醫務處長、感染科主任、護理部主任、醫院感染管理科主任、感染科護士長和管理員組成發熱門診管理群微信群，實時發布、更新相關政策、法規和相關制度。

1.2制定工作制度和流程

1.2.1 標準化制度

包括發熱門診人員工作職責;發熱門診交接班制度;發熱門診會診制度;發熱門診危重患者多學科會診制度;醫務人員進入工作區域自身觀察制度;發熱門診傳染病報告制度;發熱門診培訓制度;發熱門診持續改進制度;發熱門診患者隨訪制度，發熱門診應急預案、消毒隔離制度、病人管理制度等。

1.2.2 標準化流程

發熱門診患者預檢流程;發熱門診患者就診流程;發熱門診工作人員防護服穿戴流程;新型冠狀病毒核酸采樣流程;發熱門診患者轉運流程;發熱門診患者收治隔離病房流程;發熱門診患者隨訪制度及流程。

1.3信息電子化管理模式的建立

微信小軟件制作，內容包括：

1.3.1 患者信息管理

包括姓名、性別、年齡、職業、流行病區接觸史、野生動物接觸史、過敏史、發熱情況、主要癥狀、來院前的診療情況、中醫四診情況、治療過程、個人防護、隨訪等。

1.3.2 醫務人員信息管理

包括姓名、性別、年齡、崗位、職稱、工作制度和流程學習情況、體溫、是否有呼吸道癥狀、個人防護、工作時間、回家后情況等。

1.3.3 管理人員微信工作群

由微信群管理員每周整理群內重要文件或文字信息，形成電子文檔歸檔管理，按需打印成紙質版。

1.3.4 感染科公眾號

定期推送健康知識和就診信息，及時更新突發感染性疾病相關公共信息。

1.4 標準化管理要點

1.4.1 保證時效、優化管理

根據國家政策法規和疫情發展變化，及時更新、補充相關工作制度，在醫院相關職能部門和?？浦饕撠熑说墓芾砉ぷ魑⑿湃簝瘸浞钟懻摚Y合醫院實際工作，形成最終版本，實時優化更新，最終由醫院相關職能部門發布實施。根據國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室有關“新型冠狀病毒肺炎診療方案”的各版試行方案，第一時間向發熱門診工作人員推送，并由專家組專家進行相關解讀和指導。如從第一版至第七版，不同版面對于“疑似病例”判定內容的更新變化，發熱門診一線醫護人員第一時間獲取信息，保證醫療質量和醫療安全。

1.4.2 動態更新、流程合理

建立龍華醫院新型冠狀病毒防控方案，根據不同版本診療方案變化和對疾病認識的深入，不斷優化醫院發熱門診的預檢流程、就診流程、防護服穿戴流程等，如在個人防護方面，針對新型冠狀病毒肺炎防控要求，先后更新穿脫防護服流程3次，以最大限度保護醫務人員健康。在常規發熱病人轉隔離病房流程基礎上，考慮到不同患者個體情況差異，優化流程，確?；颊甙踩旖蒉D運的同時，減控可能傳播的風險。同時為進一步避免交叉感染、門診實施區域化管理，患者候診和診室的區域劃分（根據患者預檢信息，護士按是否有流行病學史分區域引導候診）;患者輸液區劃分（根據患者病史信息，護士安排患者按是否有流行病學史分區域進行輸液等治療）。

1.4.3 加強感控、保障安全

根據臨床需求，及時補充龍華醫院新型冠狀病毒肺炎疑似患者危重癥應急救治預案，規范院內救治方案，保證醫療質量、降低院感風險、保障醫療安全。優化更新了新冠肺炎確診或疑似患者病房終末消毒流程，包括防護用品、消毒靈噴灑時機、中醫藥空氣消毒方法等多方面，防止交叉感染。

1.4.4 可靠采樣、杜絕風險

新型冠狀病毒核酸標本采樣對疾病診斷具有重要意義，同時也是一項高風險的技術操作，所以該流程從采樣內容、采樣部位、采樣人員防護用品到樣品送檢多個環節均嚴格控制，進行先后4次的優化更新，實現采樣準確，并給予采樣人員最佳防護措施。

1.4.5 完善隨訪、防控到位

結合收治新冠肺炎疑似患者具體病情，不斷優化新冠肺炎疑似患者出院標準和隨訪制度，制定標準化隨訪流程。如出院后患者隨訪方面，建議患者繼續進行14天隔離管理和健康狀況監測，并實時監管。完善隨訪制度：普通發熱患者3天內每天由專職人員進行電話隨訪，內容包括患者體溫、呼吸道癥狀等;有流行病學史或影像學有肺炎表現的發熱患者3天內每天有副高級職稱的專職人員進行電話隨訪，內容包括體溫、呼吸道癥狀、消化道癥狀、周圍人群健康情況等。如出現發熱或相關癥狀加重等異常表現，建議患者及時復診，以確保不誤診、不漏診，保證醫療安全。

1.4.6 科普宣教、服務于民

通過公眾號定期更新健康咨詢，發熱門診人員參與編纂的《新冠肺炎中醫防治讀本》[2]由上海科學普及出版社出版，可全書電子版網上免費閱讀。并在各大網絡開展科普宣傳。

2 中醫藥防控技術

2.1 中醫藥診療方案的建立

新冠肺炎疑似或確診病例在給予單間隔離、基礎診療的基礎上，第一時間給予中醫藥干預，針對常見的風熱犯肺證患者給予炙麻黃、杏仁、石膏等制成的麻杏清肺湯代煎劑口服，現已成功申請為新藥“麻杏清肺顆粒”（滬藥制備字：Z20200008000），以清肺泄熱、涼血解毒。

2.2 中醫藥防控方案的建立

對于新冠肺炎的密接者，給予常規飲食、起居，隔離的同時，給予中藥預防方+中藥香囊+中藥熏香[2]，以避邪祛瘟，觀察隨訪14天。

2.3 中醫藥環境消毒的實施

在常規工作區消毒的基礎上采用艾條熏香以避邪祛瘟，艾條1根/15平方米，上午7點和下午4點各燃一次。

3 實施結果

3.1 電子信息管理

每日進行信息考察，每周由信息管理員進行系統調試和信息抽取。抽查結果顯示信息錄入率100%。

3.2 醫務人員消毒隔離執行率

從電子信息監測前90%，提升到監測后的100%。

3.3 院內交叉感染發生率統計

2020年1月15日—3月10日期間發熱門診的院內感染發生率為0%。

4 討論

4.1 管理標準化以及動態優化的的重要性

標準化管理對于應對一些已知和未知的感染病暴發流行具有重要的意義。2003年在全球SARS突發，29個國家和地區共8422例患者感染，死亡916例。2005—2016年，世界衛生組織（WHO）發布年度疾病爆發新聞1389條主要疾病為流感、中東呼吸綜合征冠狀病毒、黃熱病、霍亂、埃博拉病毒、脊髓灰質炎、腦膜炎球菌病、寨卡病毒、埃博拉出血熱、馬爾堡出血熱、新型冠狀病毒、裂谷熱、登革出血熱等[3]。我國從2003年SARS以來，為有效防控呼吸道傳染病，最大限度地保護非發熱就診患者，提高發熱患者救治能力，全國范圍內不同等級醫療機構相繼成立了發熱門診。針對“新冠肺炎”疫情的特點，在前期發熱門診常規制度的基礎上，補充完善了一系列即時、精準的管理制度和操作流程。包括健全發熱門診患者、醫務人員、管理人員等的全程監控制度;完善人員培訓、消毒隔離等系列制度和流程，避免交叉感染，提高感染性疾病爆發的有效應對策略。特別是建立龍華醫院新型冠狀病毒防控方案，根據診療方案變化和對疾病認識的加深，實施更新了發熱門診的預檢流程、就診流程、防護服穿戴流程等，加強醫務工作者的個人防護，最大限度保護醫務人員健康，實現了醫務人員零感染。根據疾病特點，優化更新隨訪制度，如對有流行病學史或影像學有肺炎表現的發熱患者3天內每天有副高級職稱的專職人員進行電話隨訪，內容包括體溫、呼吸道癥狀、消化道癥狀、周圍人群健康情況等，發現發熱或相關癥狀加重等異常表現，建議患者及時復診，確保醫療安全，防止漏診。

4.2 中醫藥的介入為發熱性疾病的防控提供更優化的方案

流行性呼吸道傳染性疾病中醫多歸為疫病，屬于外感病，《素問遺篇·刺法論篇》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，提示在某種疫病流行期間，必須有針對性地設置與之相對應的預防和診療措施。 《溫疫論》中言：“邪自口鼻而入”，提示疫病可通過空氣傳播，與目前臨床常見流行性呼吸道傳染病的傳播途徑相似，也與相關疾病的預防、隔離、消毒等要求相符合。2003年SARS流行以后，人們又重新認識中醫藥應對感染病的意義和價值，認為中醫藥防治感染病具有理論優勢、經驗優勢和藥物優勢[4]。

對于新型冠狀病毒肺炎目前從病原學角度講，中西醫都缺乏特效治療方法，在病原的起源、病毒的變異、人類傳播持續的時間、特效治療方法和藥物、發病后疾病演變的規律等方面都還需要不斷探索和研究。張伯禮院士在回答《經濟參考報》記者提問時曾舉例說：湖北省中西醫結合醫院首批52例新型冠狀病毒肺炎患者（普通型40例，重癥10例，危重癥2例），分為中西醫結合治療組34例，單純西藥治療組18例，數據分析顯示：中西醫結合組與西藥組相比，臨床癥狀消失時間減少了2天，體溫復常時間縮短了1.74天，平均住院天數減少了2.21天;中西醫結合組2例患者從普通型轉為重癥，單純西藥組6例轉為重癥;臨床治愈率中西醫結合組較西藥組高30%。結果顯示了中醫藥在治療疾病和防止疾病進展方面具有重要作用，我們在發熱門診對發熱患者的診治中也深感中醫中藥的治療優勢。

同時，未病先防、既病防變是中醫“治未病”的重要學術思想。中醫學認為外感病邪與人體正氣的消長關系直接影響發病與否，如《靈樞·百病始生》指出“兩虛相得，乃客其形”，即提示外邪侵襲和人體正虛兩方面因素具備才會發病?；诖?，“治未病”的學術思想給臨床預防疾病提供了兩個方向：一方面要“避其毒氣”，防止外邪侵襲;另一方面要“扶助正氣”，也可以認為是協和氣機，達到陰平陽秘的健康狀態。 同時，中醫學在疫病的治療中還提出了“截斷扭轉”的方法，即防止疾病進展加重的“即病防傳”方法，這些主要的治療原則和方法都顯示了中醫“治未病”思想在疾病防治中的重要價值，并在我們的發熱門診積極實踐，給患者帶來了更多的獲益，為中醫中藥防控感染性疾病作出我們應有的努力。

總之，發熱門診的標準化、動態優化管理，是感染性疾病防控的保障，中醫藥在感染性疾病防控中起到應有的作用。值得推廣，并具有深遠的現實意義。

5 參考文獻

[1]? ? 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[J/OL].天津中醫藥：1-5[2020-03-12].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/12.1349.R.20200304.1638.006.html.

[2]? ? ?新冠肺炎中醫防治讀本.[M]上海：上海科學普及出版社，2020.2

[3]? ? WHO.Disease outbreaks by year[EB/OL].[2017-04-12].http：//www.who. int/entity /csr/don/archive /year/zh/index.html/.

[4]? ? ?張俊華，張伯禮.感染性疾病的挑戰與中醫藥替代研究[J].中國中藥雜志，2017，42（8）：1415-1417.

[2020-08-14收稿]