改良定式易筋經對髖部骨折術后老年患者居家康復髖關節功能的影響

金培勇，陳潔瑩，任蕾，張麗，張仁清，陳玨茹，夏錦明，胡軍

老年人的各類骨折中，髖部骨折最為常見,其發生概率可達37%[1]。術后肢體功能的恢復又是一個長期的過程, 特別是前3個月尤為關鍵[2]。若醫治不當，極易出現肢體功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[3]。由于我國受醫療衛生資源和條件所限，髖部骨折病人的康復干預仍以住院期間的短期干預為主[4]，平均住院天數為(9.59±3.98)d[5]。其次康復機構以及社區骨科康復發展受限，居家康復仍是我國老年髖部骨折患者恢復的主要途徑。因此在現有的醫療條件下，如何開展好國內髖部骨折術后老年患者的居家康復值得關注。易筋經作為中國傳統的養生健身功法，具有強筋壯骨之功效，大眾認可度較高。現代醫學已證實堅持易筋經的習練可改善老年人的運動功能如：肌力[6]、平衡[7],以及骨密度等[8]。因此, 本研究根據老年髖部骨折術后患者的特點,以改良定式易筋經為干預手段, 觀察改良定式易筋經的習練對髖部骨折術后老年患者居家康復髖關節功能的影響, 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年12月老年髖部骨折術后兩周以內的患者轉入上海市第四康復醫院，住院康復治療1個月后，回歸家庭的髖部骨折術后的老年患者68例。納入標準:符合美國骨科醫師協會2014年發布的《老年髖部骨折臨床指南》的診斷標準[9]，且經影像學明確診斷；自愿參加本研究；年齡60～80歲；術后2周以內患者；骨折前可正常負重行走；照顧者可協助進行康復訓練；髖部骨折術后老年患者己達到負重站立階段。排除標準:認知障礙；惡性腫瘤所引起的病理性骨折；骨折前站立行走的能力已喪失；有嚴重影響機體運動的疾病；居家康復時，患者仍未達到負重站立階段。剔除標準:不遵守干預訓練規定的患者；突發疾病導致不能繼續參加的患者；研究對象主動提出退出干預；轉入其他康復醫院繼續接受治療者。本研究通過上海市第四康復醫院倫理委員會審批(批件號：SP201704)。釆用隨機數字表法將髖部骨折術后患者分為對照組和干預組各34例。干預期間，對照組共有4例患者退出，其中1例跌倒骨折，1例突發腦梗，1例轉入康復機構，1例失聯；干預組共有3例患者退出，其中1例轉入康復機構，1例膽囊手術，1例家庭原因。最終對照組30例，干預組31例完成本研究。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組根據治療師制定的居家康復計劃進行居家自我康復鍛煉：關節活動力度、肌力的訓練：主要加強患側髖周圍肌群的力量性訓練，如伸肌、外展肌、屈肌的主動運動。負重步行訓練：站立平衡訓練、助行器行走訓練、拐杖行走訓練、全負重行走訓練。日常生活活動訓練：日常的穿褲穿鞋襪，臥、坐、站位的轉移訓練，如廁訓練等。居家康復鍛煉2次/d，20～40min/次。家人或照顧者等非專業人員注意患者自我康復鍛煉時的保護及監督作用。干預組在常規居家康復的基礎上加上改良定式易筋經，其中常規居家康復1次/d，20～40min/次；居家改良定式易筋經的練習1次/d，20～40min/次。①質量控制：出院前1周由受過專業培訓的醫務人員指導教會患者及家屬改良定式易筋經，并將相關視頻交于他們，以便查閱。出院后，家屬監督患者完成改良定式易筋經的鍛煉。患者及其家屬還需加入醫務人員組織的實驗研究微信群且患者每周需要上傳2次短視頻以及每天鍛煉的心得體會。如有需要，醫務人員可上門指導解答改良定式易筋經相關問題與注意事項，以確保干預措施安全有效的實施。②干預實施:本次研究采用的改良定式易筋經是在傳統功法易筋經基礎上總結的改良簡化版本[10]，根據髖部骨折術后老年患者的特點從中選取相應招式組成。整套功法由“韋馱獻杵第一勢，韋馱獻杵第二勢，韋馱獻杵第三勢、摘星換斗勢、倒拽九牛尾勢、出爪亮翅勢、九鬼拔馬刀勢、三盤落地勢”組成；改良版定式易筋經主要是在動作上降低了難度，如足跟無需抬起；虛步、弓步和馬步的動作只需膝關節微曲約15°即可；同時考慮到髖部骨折術后的老年患者肢體肌肉力量、本體感覺、平衡協調能力等各項身體機能的下降，因此在保留易筋經鍛煉效果的基礎上，每一招式的動作頻率可適當減慢，動作時間可適當延長，且注意實施的安全，預防再次損傷。習練過程中根據患者的實際情況進行個體化調整, 針對居家康復早期患者，可根據自身情況選擇合適動作開始，待機體功能提高后逐步過渡到獨立完成8個改良定式易筋經的招式。練習時，家屬或陪護人員應位于患者對面或患側注意保護。2組患者均干預治療3個月。

1.3 評定標準 干預前與干預3個月后，對患者髖關節功能、日常生活能力、心理方面進行評價。①髖關節功能Harris評分：內容主要包括髖關節活動范圍、疼痛及功能。總分為0～100分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。②Barthel指數:評估日常生活能力，共10項，總分為0～100分。得分越高日常生活自理能力越好，依賴性越小。③老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)主要用于老年人抑郁癥狀的篩查。總分為0～30分。0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁,21～30分為中重度抑郁。

2 結果

干預3個月后，2組Harris及Barthel 評分均明顯高于干預前(均P<0.05)；且干預組明顯高于對照組(P<0.05)；干預組GDS評分明顯低于干預前及對照組(P<0.05)，對照組GDS評分干預前后比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后Harris、Barthel 及GDS評分比較 分，

3 討論

髖部骨折是導致老年人運動障礙的重要原因，除手術外,國內外醫務人員越來越重視患者術后的康復鍛煉[11-12]。康復鍛煉可促進滲出物和血腫吸收，刺激肢體神經末梢對神經沖動的傳達，增強肌肉、肌腱等機體組織的收縮與舒張運動，保持關節的活動度，預防肌肉的萎縮與關節的僵硬，有利于髖關節功能的恢復和日常生活能力的提高[13-14]。本研究發現2組治療后，患者髖關節的功能和日常生活能力都有改善。但易筋經干預組的療效更為顯著。

易筋經作為中國的傳統健身功法，屬于中低強度的有氧運動，相對于常規居家康復，易筋經有其自身優勢[15]：肢體的運動路線軌跡多為直線，弧線較少，簡單易掌握，便于老年人群的習練與堅持；易筋經各個招勢間相對獨立且不強求整套動作的完成，可根據自身的情況選擇適宜的姿勢和動作強度，有利于機體功能較弱的老年人練習；屈膝運動在整套功法中相對較少，可減輕髖、膝關節承重的壓力，不會引起或加重關節的損傷。

本研究顯示：在髖關節的功能方面，易筋經干預組患者的髖關節功能Harris總分明顯優于對照組。易筋經具有利關節、強筋骨之功效[16]。鄧媛等[17]研究證實易筋經的習練可有效地提高老年人股骨的骨密度，且優于常規的有氧運動。桂向洪等[18]研究發現易筋經的鍛煉有利于關節軟骨的保護。其次以靜力性運動為主要形式的易筋經不僅能提高慢肌纖維做功能力, 還能提高快肌纖維的工作能力，是一種有效增強肌肉力量的方法[19-20]。陳子龍[21]發現在肌耐力、關節活動范圍方面易筋經鍛煉的長期效果優于一般的有氧運動。井蘭香等[22]研究發現易筋經的堅持練習可提高老年人下肢肌肉力量及各關節周圍肌肉間的協調性，可顯著提升髖、膝關節、踝關節的穩定性。上述研究提示易筋經的習練可改善髖關節的功能。

我國大多數老年髖部骨折術后的患者在出院時仍會在如廁、轉移、步行、上下樓梯以及穿脫衣褲方面存在一項甚至幾項日常生活自理能力的限制，從而影響患者獨立生活的能力，因此本研究采用日常生活能力Barthel量表來評價患者日常生活獨立的能力。結果發現易筋經干預組患者的日常生活能力的改善優于對照組。有研究證實髖部骨折術后患者髖關節的運動功能與日常生活能力成正相關[23]。本研究顯示易筋經干預組患者髖關節功能的改善更為明顯，日常生活能力的提高也更為顯著。與上述研究結果一致。其次日常活動大都是復雜的多關節,多肢體協同運動，相對于單關節、單項肢體練習不足以完全改善患者日常生活的能力,而易筋經的招式中多為多關節、多肢體的協調配合運動，如“倒轉九牛尾勢”的習練可訓練下肢(髖、膝、踝)、軀干以及上肢協同配合能力。日常生活中的穿脫衣褲、洗澡等正需要多關節運動,多肢體協同運動。因此通過易筋經的習練可改善患者的日常運動能力。宋金超[24]的研究發現3個月的易筋經鍛煉可增強老年人日常生活的能力。

抑郁是髖部骨折老年患者最常見的不良情緒[25]。調心、調息作為易筋經功法中重要的習練方式，通過呼吸的調整、意念的集中達到靜心安神、調理情志的作用[26]。本研究通過為期3個月的易筋經干預，干預組的GDS得分明顯低于對照組；說明易筋經的干預對患者的心理狀況具有改善的作用。現代醫學證實易筋經鍛煉能夠降低老年人交感神經的緊張，改善抑郁、焦慮等心境[27]。梁利蘋[28]研究發現易筋經干預組的老年人在抑郁、強迫、敵對等不良情緒方面有著明顯的改善作用。其次在髖部骨折術后患者的相關研究中發現：髖關節功能、日常生活能力與抑郁水平呈負相關，功能的恢復與否和生活自理能力的改善可明顯影響患者的心理狀態[29-32]。本研究結果顯示：易筋經干預組患者的髖關節功能和日常生活能力的提高更為明顯；患者相應抑郁情緒的改善也更為顯著，與上述研究結果較為一致。

易筋經還有“青龍探爪勢”，“臥虎撲食勢”，“打躬勢”，“掉尾勢”。相關文獻也證實可改善人體肌力、平衡功能等，但對于髖部骨折術后老年患者而言，屈髖角度過大存在安全隱患，特別是髖關節置換的患者，因此本研究沒有將上述易筋經功法納入其中。

綜上所述，改良定式易筋經可改善髖部骨折術后老年患者髖關節的功能及日常生活的能力，對抑郁情緒的調整也具有一定的積極作用，值得應用在居家康復中。髖部骨折術后髖關節功能的恢復需要一個長期的過程，改良定式易筋經的前8個招式長期療效如何，是否可酌情逐步加入后4個招式；其次招式的數量和動作頻率、時間的不同對療效又會產生有什么樣的影響；這些都有待進一步研究觀察。最后本研究的評價工具都是量表如果再結合一些客觀評價指標就更有說服力。