數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對痙攣型偏癱腦癱兒童精細(xì)運動功能的療效觀察

朱如喬，莫昊風(fēng)，姜積華，陳小芳，項喜兵

腦性癱瘓作為一種嚴(yán)重影響患兒及其家庭成員生活質(zhì)量的難治性癥候群，其患病率約為每1000活產(chǎn)兒中有2.0～3.5個[1]。痙攣型偏癱是臨床比較常見的社會回歸率最高的一種腦癱類型。大部分患兒的日常行走能力均無太大影響，但其偏癱側(cè)上肢功能障礙卻嚴(yán)重制約了其參與社會活動及人際交往的程度[2]。在其嬰幼兒期，由于偏癱側(cè)上肢功能較差，患兒過多使用優(yōu)勢側(cè)上肢，繼而加劇了偏癱側(cè)上肢功能障礙，甚至于發(fā)展為發(fā)育性忽略[3]。目前兒童康復(fù)領(lǐng)域普遍存在專業(yè)康復(fù)人員短缺、康復(fù)設(shè)備陳舊、治療環(huán)境有限等問題[4]，且兒童配合度較低等因素均制約了腦癱兒童的康復(fù)進程。近年來，建立在計算機技術(shù)基礎(chǔ)上的高科技康復(fù)治療設(shè)備不斷豐富臨床的介入手段[5]。目前在輕度認(rèn)知障礙群體中使用計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)可有效改善其認(rèn)知功能[6]。但在兒童康復(fù)領(lǐng)域計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價值較少有研究，本研究探討數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對痙攣型偏癱兒童上肢精細(xì)運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會倫理審查，選取2019年5月～9月在我院康復(fù)訓(xùn)練中心接受治療的痙攣型偏癱腦癱兒童40例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合痙攣型偏癱腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡3～7歲，有一定的言語理解及表達能力，康復(fù)配合度較佳(韋氏智力量表評分>70分)；手部感覺功能完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：偏癱側(cè)上肢有關(guān)節(jié)攣縮變形或患有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；患有癲癇；患有視覺障礙；在最近半年接受過偏癱側(cè)上肢緩解軟組織肌張力的藥物或手術(shù)治療；家長拒絕參加本研究及拒絕簽署知情同意書。將40例入選兒童隨機分為觀察組及對照組各20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)的康復(fù)治療訓(xùn)練：包括神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、偏癱側(cè)上肢低頻電刺激治療(治療部位為：岡上肌中部、三角肌中部、前臂背側(cè)遠端1/2與1/3處)以及雙側(cè)上肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task oriented training，TOT)。每天1次，每次治療共約80min，每周治療5d，連續(xù)8周。TOT訓(xùn)練：根據(jù)評估結(jié)果，制定具有功能性的短期目標(biāo)[7]。分析兒童完成目標(biāo)活動中所存在的異常姿勢與成分缺失，設(shè)計具體的任務(wù)活動進行訓(xùn)練?；居?xùn)練方法包括：促進雙側(cè)上肢伸展活動，如雙側(cè)上肢向不同的方向、高度套圈或投放物品活動，雙手交替翻書頁活動；雙手精細(xì)協(xié)調(diào)活動:拼切仿真水果活動、拼插樂高積木活動、玩具串珠、擰瓶蓋、釣魚版等活動。由專業(yè)的作業(yè)治療師一對一進行，每次30 min，5次/周。訓(xùn)練過程中會根據(jù)患兒的功能障礙情況及興趣適當(dāng)調(diào)整任務(wù)活動完成的速度、強度、方向及步驟。觀察組除接受以上對照組的訓(xùn)練外，另加入數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練。每天1次，每次治療共約100min，每周治療5d，連續(xù)8周。FlexTable數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)作為一個專業(yè)化的醫(yī)療設(shè)備，其上肢評估與訓(xùn)練模塊的觸屏游戲主要包括：①上肢導(dǎo)向性訓(xùn)練：讓患兒用手指觸屏方式走迷宮找到目標(biāo)鉆石；②運動協(xié)調(diào)訓(xùn)練：利用觸屏筆進行不同線條及物品的描畫；③移動尋找訓(xùn)練:患兒一手固定魚食，一手進行喂魚活動；④音樂之旅：患兒需用患手不斷擦掉屏幕中出現(xiàn)的灰色方塊，音樂方能持續(xù)演奏；⑤上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：患兒雙手置于屏幕中出現(xiàn)的天平兩側(cè)不斷用力使天平保持平衡；⑥上肢強化訓(xùn)練：患兒手指觸屏將相同的物品進行匹配；⑦射箭活動：患兒一手固定弓臂，一手拉動箭與弓弦射擊目標(biāo)物；⑧注意力訓(xùn)練：利用患手拍打屏幕擊打隨機出現(xiàn)的地鼠；⑨圖片組合訓(xùn)練：將屏幕右邊出現(xiàn)的圖形拖到相應(yīng)圖形的位置；⑩目標(biāo)追蹤訓(xùn)練：點擊大魚喂小魚使屏幕中小魚的光亮不熄滅。根據(jù)每位患兒的功能障礙情況選取以上十項活動中若干活動(除去作為本次研究評估項目的②、⑧項)，設(shè)置相應(yīng)訓(xùn)練時間、訓(xùn)練難度、訓(xùn)練速度、訓(xùn)練次數(shù)等參數(shù)生成具體的訓(xùn)練方案，見圖1，2。本研究給每位患兒選取了4項活動，每項活動設(shè)置時間為5min，訓(xùn)練難度為“簡單”，患兒需獨立完成活動，再根據(jù)患兒的身高、臂長等生理因素調(diào)節(jié)畫面在屏幕中的分布區(qū)域以及屏幕的高度。每次總時間20min，5次/周，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療8周后對2組患兒上肢運動功能進行評定。①采用腦癱患兒精細(xì)運動功能測試量表(fine motor function measure scale，F(xiàn)MFM)61項版評估患兒的雙上肢精細(xì)操作能力，此量表共61個項目，每項均設(shè)定為四級評分，評分越高，功能越好，該量表具有良好的信度和效度以及反應(yīng)度[8]。②采用Gesell發(fā)育量表(gesell developmental schedules)之精細(xì)運動發(fā)育年齡(development age, DA)來評估患兒偏癱側(cè)上肢功能[9]。該量表主要診斷5個方面的能力：社會適應(yīng)能力、粗大運動能力、精細(xì)運動能力、語言能力、個人-社交能力。將受測兒童在以上5個領(lǐng)域的評分結(jié)果與正常兒童的相應(yīng)周齡的能力水平進行比較，能夠得出相應(yīng)領(lǐng)域的發(fā)育年齡。然后再通過發(fā)育年齡與生理年齡的比值得出相應(yīng)領(lǐng)域的發(fā)育商數(shù)(development quotient，DQ)[10]。但本研究僅計算DA值，且不做精細(xì)運動發(fā)育遲緩的診斷，因此研究中納入了部分>6歲的研究對象。③使用改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)評定患側(cè)拇指曲肌張力等級。痙攣型偏癱腦癱患兒偏癱側(cè)拇指屈肌都遺留有不同程度張力增高表現(xiàn)。等級越高，痙攣程度越嚴(yán)重。所有的評估均由1名固定的康復(fù)評估師在標(biāo)準(zhǔn)測試環(huán)境下進行。④采用章和智能研發(fā)的數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)來評估患兒偏癱側(cè)上肢的最快反應(yīng)時間、平均重合度。評估時調(diào)節(jié)室溫至24℃～26℃，保持環(huán)境安靜，選取數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)中上肢評估與訓(xùn)練模塊中的“運動協(xié)調(diào)訓(xùn)練”、“注意力訓(xùn)練”兩個訓(xùn)練方案設(shè)置統(tǒng)一的時間、難度，患兒獨自完成以上兩個訓(xùn)練方案。訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)會生成《運動控制訓(xùn)練報告》，本研究選取報告中平均重合度與最快反應(yīng)時間2個指標(biāo)來對患兒的上肢運動功能進行評價。在測試前均讓患兒用以上兩個方案測試3次，以適應(yīng)該訓(xùn)練系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組內(nèi)均數(shù)比較采用單樣本配對t檢驗，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組患兒FMFM評分、DA值、MAS分級、平均重合度及最快反應(yīng)時間組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，2組患兒FMFM評分、DA值及平均重合度較治療前比較均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均更高于對照組(均P<0.05)，MAS等級程度和最快反應(yīng)時間較治療前均明顯降低(均P<0.05)，且觀察組最快反應(yīng)時間更低于對照組(P<0.05)，但2組MAS等級程度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2～4。

表2 2組治療前后FMFM評分及DA值比較

3 討論

痙攣型偏癱腦癱兒童的運動功能恢復(fù)情況往往是偏癱側(cè)下肢粗大運動能力恢復(fù)速度較上肢精細(xì)運動速度快。一方面是由于支配精細(xì)運動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布范圍較下肢的粗大運動分布范圍廣泛的解剖生理因素導(dǎo)致，另一方面，是由于嬰幼兒期偏癱側(cè)手的使用頻率過少造成。而近幾年的一些相關(guān)研究也支持本研究以上觀點：有學(xué)者研究顯示，兒童在使用偏癱側(cè)上肢完成相關(guān)任務(wù)活動時需要機體付出更多的努力，因此，兒童會本能的逃避使用該上肢[11]。唐欣等[12]也認(rèn)為痙攣型偏癱腦癱兒童會優(yōu)先選擇優(yōu)勢側(cè)上肢。一旦優(yōu)勢側(cè)上肢使用越頻繁，偏癱側(cè)上肢的聯(lián)合反應(yīng)越強烈，偏癱側(cè)上肢的屈肌共同運動模式便進一步被強化。

表3 2組治療前后MAS評級比較 例

表4 2組治療前后偏癱側(cè)上肢平均重合度及最快反應(yīng)時間比較

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組兒童訓(xùn)練后FMFM評分、DA值、平均重合度、以及最快反應(yīng)時間均有所改善，且以上各評分結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，說明數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對提高痙攣型偏癱兒童精細(xì)運動功能具有明顯優(yōu)勢。因為在治療過程中發(fā)現(xiàn)兒童訓(xùn)練時情緒愉悅，積極性高，且訓(xùn)練后兒童在日常生活中非利手主動使用頻率增高，所以療效機制考慮為“腦的可塑性”原理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后，損傷周圍的功能區(qū)可有不同程度的代償能力，而前提是，患者必須置身于豐富環(huán)境中，且積累大量的主動性訓(xùn)練經(jīng)驗[13]。而數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)的游戲具備豐富色彩的畫面、不同頻率的音樂、時刻變換的光線、不斷變化的場景等因素[4]，能夠吸引兒童更多的注意力投入到康復(fù)訓(xùn)練中。同時系統(tǒng)會記錄完成游戲的表現(xiàn)成績，并實時給予畫面獎勵等能夠增強兒童康復(fù)的信心和希望，且可以根據(jù)兒童的認(rèn)知理解水平以及身高、臂長等生理因素調(diào)整游戲的難易程度、游戲方式、屏幕的大小及高低。都天慧等[14]認(rèn)為，當(dāng)患兒進行有挑戰(zhàn)性的任務(wù)活動時，個體動機以及能力水平都會影響其表現(xiàn)。兒童任務(wù)動機的提升有賴于其目標(biāo)任務(wù)的趣味性及難易程度，而數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)中的游戲方案具有很強的趣味性及生活場景性。由于FMFM量表61項版以及Gesell量表在計分設(shè)置時，一旦兒童有主動完成評分項目動機時，均有相應(yīng)得分體現(xiàn)，因此，觀察組的兒童在治療后進行再次評估時較對照組可獲得更高分?jǐn)?shù)。本研究顯示，治療后，2組間評估拇指屈肌張力的MAS量表評分無明顯差異，考慮為：首先，目前數(shù)字OT系統(tǒng)中的游戲項目極大多數(shù)針對上肢粗大運動以及雙手協(xié)同運動功能改善而設(shè)計，而用于鍛煉拇指外展能力的游戲活動相對很少；其次，考慮為該系統(tǒng)在控制痙攣方面效果欠佳，而參考近期徐換等[15]學(xué)者的研究成果，未來可進一步設(shè)計將A型肉毒毒素結(jié)合該系統(tǒng)進行訓(xùn)練來進一步觀察對腦癱兒童上肢運動功能的影響；最后，考慮為患兒們在完成活動過程中由于積極性與主動性較強可能會引起拇指屈曲的代償姿勢從而誘發(fā)了拇指的屈肌張力。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練也是基于運動學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性的理念，使用與患者日常生活密切相關(guān)的功能性的任務(wù)作為訓(xùn)練內(nèi)容。其有效性已被廣泛證實，例如Jong[16]以及Salem等[17]學(xué)者的研究中皆顯示使用了該訓(xùn)練方法的觀察組的評分結(jié)果更具優(yōu)越性。

綜上所述，數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)可顯著改善痙攣型偏癱腦癱兒童的上肢精細(xì)運動功能，推薦在兒童康復(fù)治療過程中引入數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)促進康復(fù)療效。本研究也存在不足之處：如實驗設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，由于臨床實踐因素制約，對照組相比觀察組總時長少20min，且研究期間重度痙攣型偏癱兒童的例數(shù)較少，因此研究結(jié)果的準(zhǔn)確性欠佳。今后應(yīng)進行更大樣本量且設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒灧桨竵磉M一步觀察數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對痙攣型偏癱兒童上肢精細(xì)運動能力的影響。